Ортопедический осмотр: на что обратить внимание

Проблема многих современных специалистов в том, что они не совершенствуют искусство сбора анамнеза, мало работают руками и полностью доверяют диагностику инструментальным методам исследования. Но что мы лечим – человека или его снимок МРТ?? 

В организме все взаимосвязано, причем эти связи не всегда очевидны для самого пациента. Если у него болит пятка, зачем врачу осматривать его талию и таз? И наоборот: если основные жалобы «боль в шее и головная боль» – причём здесь пятки и плоскостопие? Задача специалиста на этом этапе скринингового исследования – быстрое определение наиболее значимых для тела нарушений осанки и движений пациента. Для опытного специалиста асимметрии контуров тела и особенности расположения определённых реперных точек – это кричащие глашатаи нынешних и будущих страданий данного человека. На базе подобного осмотра строится определённая рабочая гипотеза. И эта гипотеза может существенно отличаться от МРТ-заключения.

О причинах и следствиях

ВВрач не должен пытаться лечить боль. Он должен лечить причину боли. Болезненные ощущения – главная жалоба, с которой пациенты приходят к ортопеду. Но за этим симптомом может стоять сразу несколько дисфункций. Анализы, МРТ и прочие исследования могут показывать не саму причину, а ее последствия, которые как раз и выражены в структурных изменениях. И если врач будет зацикливаться на них, он никогда не вылечит пациента до конца. Поэтому при осмотре и составлении рабочей гипотезы нельзя забывать о биомеханике и связях между сегментами тела. 

Первый этап – собираем жалобы

Для многих нарушений биомеханики есть свои специфические симптомы. И свои специфические фразы, которые можно услышать от пациентов. Одна из них – «доктор, у меня все болит».

Голова, шея, крестец, тазобедренные суставы, колено – болевые ощущения проявляются в каждом из этих отделов. Первое, что должен заподозрить врач в таком случае – значимое нарушение соосности, нарушение симметрии тела. Чаще всего это так называемый синдром короткой ноги, который в той или иной степени встречается у 50-70% людей.

Голова, шея, крестец, тазобедренные суставы, колено – болевые ощущения проявляются в каждом из этих отделов. Первое, что должен заподозрить врач в таком случае – значимое нарушение соосности, нарушение симметрии тела. Чаще всего это так называемый синдром короткой ноги, который в той или иной степени встречается у 50-70% людей.

При этом синдроме, как правило, жалобы односторонние: «где-то под правой лопаткой», «в пояснице всегда справа», «бедро справа, да и колено больше справа».

Вторая специфическая жалоба – невозможность работать в наклоне. Например, человек работает на даче, а выпрямиться без боли уже не может. Появляются тугоподвижность и напряжение в спине. Это говорит о сколиозе поясничного отдела позвоночника. Даже небольшое искривление, буквально 5-6 градусов, будет давать такую симптоматику. Из-за того, что позвонки образуют дугу, где с одной стороны межпозвонковые суставы могут избыточно «раскрыться», а с другой – «закрыться», возникает избыточное напряжение, которое и проявляется болью. Особенно если пациент стоит в такой позе достаточно долго – десятки минут. 

Третья типичная жалоба – когда пациент не может стоять неподвижно. Например, не может выстоять службу в церкви или испытывает боль, стоя в транспорте, в метро. Спина начинает ныть, ему нужно обязательно переминаться с ноги на ногу. Это частично снимает напряжение с перегруженных звеньев и дает временное облегчение. 

Второй этап – простые тесты

После того как врач собрал жалобы пациента, можно провести очень простые, но информативные тесты. Для них не нужно дорогостоящее оборудование, они доступны всем и в любой ситуации. Главное – правильно их провести и интерпретировать.  

Одно из важных условий – перед проведением тестов нужно попросить пациента раздеться до белья, даже если жалобы только на «боль в пальце ноги». Только так врач сможет правильно выявить асимметрии, блоки, нарушение соосности тела. Как мы говорили выше, боль в пальце может быть всего лишь следствием серьезного нарушения состояния опорно-двигательного аппарата.

Один из первых тестов – попросить пациента достать до пола руками, не сгибая коленей. Бывает, что гипермобильный по всем другим параметрам пациент не может достать до пола 30-40 сантиметров. Это говорит о том, что его поясничный отдел ригидный и совершенно не гнется. 

Когда пациент нагибается, нужно обратить внимание на его позвоночник. Часто даже визуально можно выявить заблокированные 3-4 сегмента, в которых нет изгиба и не формируется равномерная дуга. Это еще один симптом, который может подсказать, в каком отделе искать проблему. 

Еще один простой, но эффективный метод диагностики – тест 5 линий. Пациент при этом не должен стоять расслабленно, так как в такой позе он компенсирует возникающие асимметрии и девиации скелета. Нужно попросить его поставить стопы вместе и визуально провести пять линий: между гребнями подвздошных костей, передними верхними и задними верхними остями, большими вертелами бедренных костей и по подъягодичным складкам. В норме все линии должны быть параллельны друг другу и линии горизонта. Самой важной является линия трохантеров. Перекос этой линии говорит об истинном, анатомическом угорочении ноги (5 мм и более), которое можно легко пропустить, ориентируясь на другие корреспондирующие точки тазового кольца.

Третий этап – подоскоп

После функциональных и позиционных тестов можно провести исследование на подоскопе. Здесь нужно оценить асимметрию правой и левой ноги по площадям опоры, а также по рисункам контура опорной поверхности левой и правой стопы. 

Еще один момент, на который стоит обратить внимание самого пациента, это вальгусная деформация первого пальца стопы (Hallux valgus). Точнее, возможность асимметричности этой деформации левой и правой стопы.

Всю жизнь обе ноги задействованы в процессе ходьбы одновременно, но на одной – вальгусная деформация в 5 градусов, а на другой – в 25 Почему? Вероятнее всего, у пациента еще в подростковом возрасте сформировался синдром короткой ноги с перегрузкой одной из конечностей, а к специалисту он пришел уже в возрасте 50-60 лет.

Даже без высокотехнологичных исследований, снимков и анализов опытный врач может поставить правильный диагноз, найти причину боли пациента и помочь ему. Проблема лежит только в одном – в нежелании врача учиться работать руками, тестировать и общаться с пациентом.

Фактически мы стали лечить МРТ, а не живых людей, которые стоят перед нами. Лечить некий набор инструментальных методов диагностики. Но к нам пришло не колено, не пятка, и не боль в голове. К нам пришел человек, в котором есть все, от пятки до головы.

Владимир Ильич Нечаев,
в.в.к., травматолог-ортопед, врач сопртивной медицины,
мануальный терапевт, остеопат,
главный специалист Системы ФормТотикс,
председатель правления Ассоциации «Лига подиатрии»