Криотерапия и движение голеностопного сустава при хронических венозных заболеваниях

Назад

Teresa J. Kelechi, Martina Mueller, Jane G. Zapka and Dana E. King

Реферативный перевод

Введение

В этом исследовании сравнивали диапазон движений голеностопного сустава (AROM), включая тыльное сгибание, подошвенное сгибание, инверсию и эверсию, и время наполнения подкожных вен (VRT) ног при венозных заболеваниях, до и после нового лечения криотерапией для профилактики язв. В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 57 человек; 28 человек состояли в экспериментальной группе и 29 получали только обычную помощь. Результаты не выявили статистически значимых различий между экспериментальной и обычной группами лечения, хотя показатели AROM в экспериментальной группе продемонстрировали последовательное, неклинически значимое снижение по сравнению с группой обычного лечения, за исключением тыльной флексии. Внутри группы лечения сравнение результатов VRT показало статистически значимое увеличение как тыльного, так и подошвенного сгибания для пациентов с тяжелой VRT в экспериментальной группе (6,9 ± 6,8; p = 0,002 и 5,8 ± 12,6; p = 0,02, соответственно). Криотерапия не сковывала и без того ограниченные движения в голеностопном суставе, и в некоторых случаях наблюдались незначительные улучшения.

Введение

Диапазон движений голеностопного сустава (AROM) нарушается у людей с хроническими венозными заболеваниями, и в центре внимания этого исследования было определение эффективности использования обертывания с использованием криотерапевтического геля для улучшения кровообращения ног при наличии повреждений кожи и заживших венозных язв. В рандомизированном клиническом исследовании сравнивался обычный протокол ухода со специально разработанным обертыванием с использованием охлаждающего геля, наложенным на голень и область лодыжки, в сочетании с обычным уходом в течение 30 минут в день в течение одного месяца. Цель заключалась в том, чтобы определить, вызывает ли дальнейшее ограничение диапазона движения голеностопного сустава охлаждение кожи и области лодыжек. Долгосрочная цель – продемонстрировать, что охлаждение кожи может предотвратить появление новых язв на поврежденной коже ног и уменьшить рецидивы у людей, в анамнезе у которых были язвы, связанные с хроническими заболеваниями вен.

По оценкам, 7 миллионов человек в США страдают хроническими венозными заболеваниями, такими как венозная недостаточность и венозные заболевания [1]. Эти нарушения влияют на структуру и функцию сосудистой системы нижних конечностей, обычно затрагивая голеностопный сустав, где нарушается диапазон движений и повреждается кожа. Новые язвы появляются вокруг или чуть выше лодыжки примерно у 600 000 пациентов ежегодно [2]. Еще от 2,5 до 3 миллионов человек страдают хроническими, медленно заживающими язвами голени постоянно [3]. Неспособность эффективно предотвращать и лечить хронические венозные заболевания в значительной степени способствует высокому уровню хронизации и осложнений заболеваний, включая рецидивирующие язвы на ногах в течение всей жизни.

Последствия заболевания частично обусловлены длительной амбулаторной венозной гипертензией, которая, как предполагается, является основным патологическим событием, которое в конечном итоге приводит к растяжению пор в венах. Растяжение позволяет компонентам крови просачиваться в интерстициальные ткани, запуская воспалительную реакцию, которая вызывает повреждение кожи и образование язв [4, 5]. Предполагается, что венозная гипертензия и ухудшение работы помпы икроножных мышц связаны. Утрата AROM, особенно тыльного сгибания, деформации стопы рассматриваются как потенциальный фактор, способствующий неэффективной перекачке крови икроножными мышцами, затрагивающий от 32% до 70% пациентов с венозной недостаточностью [6, 7]. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между неэффективной функцией икроножных мышц и нарушением AROM [8, 9], когда способность икроножных мышц эффективно перекачивать или выбрасывать кровь из голени снижается, что приводит к застою крови в крупных и перфорантных сосудах. В частности, поражается кожа голеностопного сустава ниже икры из-за притока крови к многочисленным кожным кровеносным сосудам, расположенным в этой области. Независимо от того, присутствует ли дисфункция икроножных мышц, исследования показывают тесную взаимосвязь между хроническими венозными заболеваниями и нарушением AROM [6, 10–12].

Множество других факторов играют определенную роль у пациентов с хроническими венозными заболеваниями и нарушением AROM. Было обнаружено, что сопутствующие заболевания, такие как ожирение [13, 14], диабет [15] и артрит [16, 17], связаны с ригидностью голеностопного сустава, уменьшением диапазона движений тыльного сгибания и язвами на ногах. Лечение отека, связанного с хроническими венозными заболеваниями, с помощью компрессии является дополнительным дезориентирующим фактором, который, вероятно, влияет на AROM. Многослойная компрессия с высокой степенью сжатия (40-50 мм. рт. ст.) области от основания пальцев ног до колена является основой лечения язв нижней конечности.  Однако высокая компрессия ограничивает подвижность голеностопного сустава [18]. Наконец, боль, часто сопровождающая язвы на ногах, сильно снижает AROM, поскольку пациенты обнаруживают, что даже небольшие движения стоп и голеней могут вызывать дискомфорт и боль, что приводит к недостаточной физической активности и скованности суставов [19]. Из-за множества факторов стратегии вмешательства для улучшения ослабленного AROM остаются ненадежными.

***

Дискуссия

Пациенты с тяжелыми стадиями хронических венозных заболеваний, CEAP 4 (повреждение кожи) и 5 (язвы в анамнезе), в начале данного исследования показали снижение AROM примерно на две трети ниже нормы. В группе лечения криотерапией не наблюдалось дальнейшего статистически значимого снижения AROM, что является ключевым выводом этого исследования. В обычной группе с AC (ankle circumference – обхват голени) < 25 см наблюдалась статистически значимая разница в тыльном сгибании, но эти различия не считались клинически важными, поскольку эта группа была небольшой (n = 17) и имела лучший AROM в начале исследования. Хотя основной целью исследования было установить взаимосвязь между AROM, VRT (Venous refill time – время венозного возврата) и AC до и после вмешательства (криотерапии), существовало опасение, что применение охлаждающего обертывания к голеностопным суставам с нарушенной функцией может еще больше снизить AROM. Гипотеза о том, что не будет различий в первичных конечных точках AROM, VRT и AC после лечения охлаждением внутри и между группами лечения, была подтверждена лишь частично. Определенные демографические и клинические факторы могли повлиять на результаты исследования.

Демографические и клинические факторы

На движение голеностопного сустава могут влиять определенные демографические и клинические характеристики исследуемой популяции. Средний возраст выборки составил 61 год. Хотя возрастные изменения интуитивно кажутся правдоподобным объяснением уменьшения подвижности голеностопного сустава, никакие научные данные не указывают, что нормальное старение является основной причиной: результаты существующих исследований противоречивы, новые исследования не представлены. Результаты более раннего исследования силы и диапазона движений (1986 г.), проведенного с участием 20 здоровых мужчин и 20 здоровых женщин, поровну разделенных на возрастные группы (25-35 лет и 50-60 лет), статистически значимо не различались для возрастных групп, пола или доминантных конечностей [28]. Другое, более старое исследование выявило возрастные различия в диапазоне движений голеностопного сустава у 120 детей (возраст 9-13 лет), подростков (14-16 лет) и молодых людей (17-20 лет) по сравнению с данными, опубликованными для пациентов старшего возраста (21-79 лет) [29]. Результаты свдетельствуют об устойчивой тенденции к снижению AROM от максимума в 14-16 лет или в 17-20 лет до минимума после 60 лет, и это среднее снижение было больше у женщин, чем у мужчин. Заключение исследования ограниченно поддерживает утверждение о существовании возрастных и гендерных различий в AROM. Взаимосвязь между клиническим фактором, ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и AROM также плохо документирована, а доказательства противоречивы. В исследовании с участием 20 мужчин с ожирением и 20 мужчин без ожирения не было статистически значимых различий между двумя группами в отношении подошвенного и тыльного сгибания [3]. Однако результаты исследования 14 участников с ожирением (6 мужчин, 8 женщин) с ИМТ > 30 кг/м2 и 14 (6 мужчин, 8 женщин) с нормальным ИМТ показали, что подошвенное сгибание в группе с ожирением было значительно снижено по сравнению с нормальной группой [30].  О тыльной флексии (дорзифлексии) в этом исследовании не сообщалось.

АRОМ и AC

Единственным статистически значимым открытием в этом исследовании было изменение тыльного сгибания, наблюдаемое в группе обычного ухода во время подъема ноги, когда AC был 25 см или менее. Этот вывод не подтвердился для группы лечения охлаждением. Однако пациенты группы криотерапии с AC = 25 см или менее имели лучшее тыльное сгибание (11,2° ± 9,4) на исходном уровне по сравнению с контрольной группой (7,3° ± 6,8), и обе группы имели аналогичные результаты в конце исследования (криотерапия = 14,7° ± 8,4; контроль = 15,5° ± 6,1). Нормальное тыльное сгибание составляет приблизительно 20°. Возможное объяснение состоит в том, что в то время как пациенты с меньшим AC лежали с поднятыми ногами во время лечения, многие сообщали, что они часто «автоматически упражняли» свои лодыжки круговыми движениями и движениями вверх-вниз во время лечения. Это упражнение могло улучшить тыльное сгибание в течение четырехнедельного исследования. Об этом феномене «упражнений» не сообщали участники с AC более 25 см. Людям с большим AC, возможно, было слишком трудно двигать лодыжкой из-за скованности или из-за наличия большего отека, ограничивающего движение голени. Мы также признаем статистически значимую разницу в AC между двумя группами в начале исследования. В контрольной группе АС в среднем был больше на 2,4 см, что, возможно, объясняет отсутствие улучшения AROM.
 Интактное тыльное сгибание необходимо для эффективной работы помпы икроножной мышцы: для сжатия вены и опорожнения сосудов для выталкивания крови вверх по ноге. При нарушении функции венозная гипертензия увеличивается и возникает недостаточность (кровь не выводится из венозной системы). Связь венозной недостаточности и нарушения AROM изучалась в многочисленных исследованиях. В исследовании 32 конечностей 26 взрослых мужчин Back [6] показал, что чем серьезнее повреждение кожи у пациентов с различной степенью тяжести венозной недостаточности, тем больше степень потери AROM. Во всех трех венозных группах (p < 0,001 для каждой группы), определенных согласно классификации Международного общества сердечно-сосудистой хирургии (International Society for Cardiovascular Surgery): класс 1 или 2, n = 9 конечностей; 3 класс – с зажившими изъязвлениями, n = 9 конечностей; класс 4 с активными изъязвлениями, n = 8 конечностей), были обнаружены статистически значимые различия в AROM  по сравнению с шестью группами контролями (норма, класс 0). Однако больше всего AROM был нарушен в классе 4, где наблюдались тяжелые клинические симптомы, включая воспаление кожи и язвы на ногах в анамнезе. Точно так же Dix [11] изучил 47 конечностей взрослых с различной степенью венозной недостаточности, определяемой в соответствии с клинико-этиологически-анатомо-патологической классификацией (CEAP), и 11 нормальных конечностей в качестве контрольной группы. При венозной гипертензии конечностей с наиболее тяжелой стадией венозной недостаточности, CEAP стадии 6 (активная язва), происходило наиболее выраженное снижение подошвенного и тыльного сгибания. Однако измерения как подошвенного, так и тыльного сгибания показали, что имелись статистически значимые различия во всех конечностях со 2-6 стадиями СЕАР по сравнению с контрольной группой, p < 0,004. Cavalheri [10] показал, что пациенты с более тяжелыми стадиями венозной недостаточности, 5-6 стадии СЕАР (язва в анамнезе и открытая язва голени) (n = 49), по сравнению с 0-4 стадиями СЕАР (n = 140) испытывали статистически значимо ограниченный AROM p < 0,05. Panny [12] (2009) провел исследование 84 конечностей у 44 пациентов с венозной недостаточностью, в контрольной группе – 34 нормальных конечности. В тех случаях, когда отмечался патологический рефлюкс в венозной системе, особенно в конечностях с язвами, наблюдались статистически значимые различия (p < 0,05) в диапазоне подошвенного сгибания голеностопного сустава и силы тыльного сгибания (p < 0,05).

Результаты этих исследований позволяют предположить, что тяжесть венозной недостаточности коррелирует с ограничением AROM, однако некоторая потеря AROM существует на всех клинических стадиях хронических венозных заболеваний. Неясно, вызвана ли венозная недостаточность отчасти снижением AROM, или же AROM ограничивает насосную функцию икроножных мышц. Тем не менее, эти результаты подчеркивают необходимость устранения нарушений AROM при лечении венозной недостаточности или язв ног, что в настоящее время не является стандартным параметром оценки для пациентов с  заболеваниями вен.

AROM и VRT

VRT предоставляет информацию об общей функции венозной системы. Более быстрое время наполнения (≤ 25 секунд) связано с нарушением венозного кровотока; менее 10 секунд – с тяжелой недостаточностью. Мы не обнаружили статистически значимых различий в AROM (эверсия, инверсия, тыльное сгибание, подошвенное сгибание) и VRT (предельное, умеренное, тяжелое) между двумя группами. Гипотеза об отсутствии разницы в AROM для VRT подтвердилась. Насколько нам известно, исследований, посвященных взаимосвязи между AROM и VRT, не проводилось. Мы обнаружили, что выполнение измерений VRT с помощью портативного PPG у многих испытуемых затруднено. При наличии тяжелого липодерматосклероза (затвердевания кожи) датчик часто не прилипал к коже, а при сильно пигментированной коже возникали ошибки в показаниях, поскольку доплеровский сигнал не мог пройти через пигменты. Таким образом, есть основания сомневаться в правильности измерения VRT у пациентов с тяжелым повреждением кожи. Результаты не содержат полезных данных, на которых можно было бы основывать клинические решения.

Сильные и слабые стороны исследования

Мы признаем слабые стороны этого исследования, в том числе небольшой размер выборки и способность контролировать множество факторов (например, сопутствующие заболевания), которые могут повлиять на физиологические результаты. Не хватало достаточного количества субъектов в группах разной степени тяжести, чтобы действительно проанализировать различия в зависимости от тяжести заболевания. Кроме того, увеличенный размер AC > 25 см, ожирение и наличие отека могут ограничивать подвижность голеностопного сустава, что затрудняет интерпретацию результатов. Однако данная работа показала, что охлаждение воспаленной кожи не представляет опасности и не ведет к дальнейшему ухудшению AROM. Наши результаты подтверждают выводы литературы: AROM снижается у пациентов с хроническими венозными заболеваниями, что в настоящее время является общепризнанным явлением. Когда обхват голени меньше, подъем ног может улучшить тыльное сгибание, возможно, за счет спонтанных движений стоп, когда ноги находятся в состоянии покоя.

Практическое применение

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается влияние охлаждения воспаленной кожи на AROM при хронических венозных заболеваниях. Необходимы дальнейшие клинические исследования, изучающие стратегии вмешательства с сильно нарушенным AROM. Хотя исследования показывают улучшение AROM после физиотерапии и специальных упражнений, для пациентов с тяжелыми повреждениями голени, ожирением, болью в ногах и язвами необходимы доступные, устойчивые и новые методы лечения, способствующие улучшению подвижности голеностопного сустава и физической активности в целом. Без движения повреждения кожи и язвы заживают медленно, так как работа помпы икроножных мышц необходима для снижения высокого венозного давления. Кроме того, необходимы исследования, которые изучат применение пассивного лечения для укрепления голеностопного сустава перед тем, как будет применен более напряженный активный подход, особенно у пациентов с открытыми язвами, получающих лечение с высокой степенью компрессии. Новое обертывание с охлаждающим гелем, криотерапия, используемое в этом исследовании, в настоящее время исследуется в более крупном рандомизированном клиническом исследовании, проводимом в течение 9-месячного периода. Цель нового исследования состоит в том, чтобы определить, наблюдается ли снижение частоты новых или повторяющихся язв на ногах в течение периода исследования. Если мы достигнем цели, криотерапия может усилить медсестринский уход на основе рекомендаций для профилактики язв на ногах у пациентов с повреждением кожи и рецидивирующими язвами в анамнезе. Персонал, ухаживающий за пациентами с венозными заболеваниями, имеет возможности для оценки диапазона движений голеностопного сустава нижних конечностей. Если объем движения в голеностопе снижен, рекомендации по физической активности с помощью физиотерапии и упражнений с минимальной нагрузкой могут улучшить силу и целостность голеностопного сустава, способствуя лучшей работе икроножной венозной помпы.

Литература:

  1. Weingarten MS. Start-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clinical Infection and Disease. 2001; 32:949–954.10.1086/319360
  2. Herschthal J, Kirsner RS. Current management of venous ulcers: An evidence-based review. Surgical Technology International. 2008; 17:77–83. [PubMed: 18802885]
  3. Park W, Ramachandran J, Weisman P, Jung ES. Obesity effect on maleactive joint range of motion. Ergonomics. 2010; 53:102–108.10.1080/00140130903311617 [PubMed: 20069486]
  4. Simka M. Calf muscle pump impairment and delayed healing of venous legulcers: Air plethysmographic findings. Journal of Dermatology. 2007; 34:537–544.10.1111/j.1346-8138.2007.00327.x [PubMed: 17683384]
  5. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous in sufficiency and venous leg ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001; 44:401–412.10.1067/mjd. 2001.111633 [PubMed: 11209109]
  6. Back TL, Padberg FT, Araki CT, Thompson PN, Hobson RW. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. Journal of Vascular Surgery. 1995; 22:519–523.10.1016/ S0741-5214(95)70030-7 [PubMed: 7494349]
  7. Ruckley CV, Dale JJ, Callam MJ, Harper DR. Causes of chronic legulcer. Lancet. 1982; 2:615–616.10.1016/S0140-6736(82)90699-7 [PubMed: 6125765]
  8. Padberg FT, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves calfmuscle pump function in chronic venous insufficiency: A randomized trial. Journal of Vascular Surgery. 2004; 39:79–87.10.1016/j.jvs.2003.09.036 [PubMed: 14718821]
  9. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Effect of exercise on calf musclepump function in patients with chronic venous disease. British Journal of Surgery. 1999; 86:338–341.10.1046/j. 1365-2168.1999.00993.x [PubMed: 10201775]
  10. Cavalheri G, de Godoy JMP, Belczak CEQ. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiologial, anatomical and pathological classification in venous disease. Phlebology. 2008; 23:122–125.10.1258/phleb.2007.007039
  11. Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with animpaired range of ankle movement. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2003; 25:556–561.10.1053/ejvs.2002.1885 [PubMed: 12787699]
  12. Panny M, Ammer K, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M. Severity of chronic venous disorders and its relationship to the calf muscle pump. VASA. 2009; 38:171–176. [PubMed: 19588306]
  13. Van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P, Christie RA, Hill GB, Dutton SJ, Thomson IA. Obesity and impaired venous function. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008; 35:739–744.10.1016/j.ejvs.2008.01.006 [PubMed: 18313335]
  14. Willenberg T, Schumacher A, Amann-Vesti B, Jacomella V, Thalhammer C, Diehm N, Baumgartner I, Husmann M. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. Journal of Vascular Surgery. 2010; 52:664–668.10.1016/j.jvs.2010.04.023 [PubMed: 20576394]
  15. Rao SR, Saltzman CL, Wilken J, Yak HJ. Increased passive ankle stiffness and reduced dorsiflexion range of motion in individuals with diabetes mellitus. Foot and Ankle International. 2006; 27:617–622. [PubMed: 16919215]
  16. Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. British Journal of Dermatology. 2004; 150:267–273.10.1111/j.1365-2133.2004.05773.x [PubMed: 14996097]
  17. Seitz CS, Berens N, Brocker EB, Trautmann A. Leg ulceration in rheumatoid arthritis—an underreported multicausal complication with considerable morbidity: Analysis of thirty-six patients  and review of the literature. Dermatology. 2010; 220:268–273.10.1159/000284583 [PubMed: 20332595]
  18. Raju S, Hollis K, Neglen P. Use of compression stockings in chronic venous disease: Patient compliance and efficacy. Annals of Vascular Surgery. 2007; 21:790–795.10.1016/j.avsg. 2007.07.014 [PubMed: 17980798]
  19. Closs SJ, Nelson EA, Briggs M. Can venous and arterial leg ulcers be differentiated by the characteristics of the pain they produce? Journal of Clinical Nursing. 2008; 17:637–645.10.1111/j. 1365-2702.2007.02034.x [PubMed: 18279296]
  20. Kelechi TJ, Mueller M, Zapka JG, King DE. The effect of a cryotherapy gel wrap on the microcirculation of the skin affected by chronic venous disorders. Journal of Advanced Nursing. 2011; 67:2337–2349.10.1111/j.1365-2648.2011.05680.x [PubMed: 21592186]
  21. Collins NC. Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury? Emergency Medical Journal. 2008; 25:65–68.10.1136/emj.2007.051664
  22. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, Myers K, Padberg FT, Perrin M, Ruckley CV, Smith PC, Wakefield TW. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40:1248–1252.10.1016/j.jvs.2004.09.027 [PubMed: 15622385]
  23. Norkin, C.; White, DJ. Measurement of joint motion: A guide to goniometry. F. A. Davis Company; Philadelphia: 2009. p. 288-293.
  24. Youdas JW, Bogard CL, Suman VJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of ankle joint active range of motion obtained in a clinical setting. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993; 74:1113–1118.10.1016/0003-9993(93)90071-H [PubMed: 8215866]
  25. Pieper B, Templin TN, Birk TJ, Kirsner RS. Effects of injection-drug injury on ankle mobility and chronic venous disorders. Journal of Nursing Scholarship. 2007; 39:312–318.10.1111/j. 1547-5069.2007.00186.x [PubMed: 18021130]
  26. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005; 111:2398–2409.10.1161/01.CIR.0000164199.72440.08 [PubMed: 15883226]
  27. Whiteley MS, Horrocks M, Fox AD. Photoplethysmography can replace hand-held Doppler in the measurement of ankle/brachial indices. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1998; 80:96–98. [PubMed: 9623371]
  28. Sepic SB, Murray MP, Mollinger LA, Spurr GB, Gardner GM. Strength and range of motion in the ankle in two age groups of men and women. American Journal of Physical Medicine. 1986; 65:75–84. [PubMed: 3963168]
  29. Grimston SK, Nigg BM, Hanley DA, Engsberg JR. Differences in ankle joint complex range of motion as a function of age. Foot and Ankle. 1993; 14:215–222. [PubMed: 8359768]
  30. Lai PP, Leung AK, Li AN, Zhang M. Three-dimensional gait analysis of obese adults. Clinical Biomechanics. 2008; 23:S2–S6.10.1016/j.clinbiomech.2008.02.004 [PubMed: 18374462]
Назад