Автор: Владимир Ильич Нечаев,
Председатель Правления НП «Лига содействия развитию подиатрии»

В спортивной медицине боль в пятке – очень часто встречающаяся проблема. Около 25 % атлетов, в тот или иной период карьеры, предъявляют жалобы на боли в пятке, причём в 60 % случаев – это бегуны (D.B. Clement e.a. 1981, J.E. Taunton e.a. 2001). При болях в пятке рутинные аппаратные методы диагностики часто бывают бессильны и только переключают внимание врача на неактуальные на данный период времени структурные изменения (M.R. Abreu e.a. 2003, S.C. Wearing e.a. 2004). В то же время знание специфики клинической симптоматики различных повреждений в области пятки, а также ряд простых функциональных и мануальных тестов позволяет не только быстро диагностировать различные патологии этой зоны, но и выявлять симптомы-предвестники (В.И. Нечаев, 2013). Несмотря на множество работ, посвящённых болям в пятке, опубликованных за последние 20 лет, патогенезу данного страдания посвящены лишь единичные исследования. Как следствие – малоэффективность предлагаемых, в основном симптоматических либо общих методов терапии. В результате, по данным статистки США, при болях в пятке средняя продолжительность реабилитационного периода составляет 13,3 месяцев (Л.У. Фергюсон, Р. Гервин, 2008). Такие сроки реабилитации совершенно неприемлемы для спорта высших достижений.

По бытующим представлениям, выраженную болезненность подошвенной части пятки многие годы, прежде всего, связывали с наличием пяточной «шпоры». Однако, по единодушному мнению исследователей последних лет, наличие пяточной «шоры» не является обязательным условием для появления болей в пятке. Так, у 15-25 % людей при рентгенологических обследованиях стоп выявляются асимптоматичные пяточные «шпоры» (D. Singh e.a. 1997). Долгое время считалось, что пяточный вырост – «шип» (энтезофит) – есть продолжение подошвенной фасции, которое формируется вследствие её избыточного натяжения. Однако, в исследованиях с совместным использованием рентгенологической и магнитно-резонансной диагностики, а также трупного материала с распилами пяточной кости было установлено (M.R. Abreu e.a. 2003), что в 50 % случаев пяточные «шипы» располагались выше подошвенной фасции, а в 40 % – в плоскости фасции, но в местах прикрепления глубоких мышц – сгибателей пальцев стопы. Таким образом, структурами-«виновниками» формирования пяточных «шипов» следует считать мышцы-сгибатели пальцев стопы. Функциональная перегрузка и укорочение этих мышц приводят к избыточному натяжению надкостницы в области их вплетения в пяточную кость. В данном случае, вследствие многократного повторения перегрузок, превышающих пределы эластической прочности тканей, возникают микронадрывы волокон сухожильно-костного энтеза с кровоизлиянием в надкостницу, последующим асептическим воспалением, локальным отёком и резкой болезненностью подошвенного аспекта пяточной кости (В.И. Нечаев, 2013). Как считают (З.С. Миронова, Е.М. Морозова, 1976), по такому сценарию возникают все периоститы и периостеопатии опорно-двигательных единиц тела, в основе которых лежит хроническое перенапряжение структур, крепящихся к кости в данной области. Идею болей в пятке как результата перегрузки и функциональной несостоятельности мышц стопы поддерживают и другие исследования последних лет (C.C. Young e.a., 2001; S.C. Wearing e.a. 2003,2004). С другой стороны, выдвинутая в последнее время концепция функциональных «мышечных цепей» (Т.В. Майерс, 2007; П. Бюске, 2011) позволяет объяснить обнаруженные рядом исследователей достоверные взаимосвязи болей в пятке с другими регионарными дисфункциями. Так, было показано, что боли в пятке могут быть связаны с разновеликостью длины ног: эта патология достоверно чаще возникает на длинной конечности (S. Mahmood e.a. 2010). Укорочение мышц задней поверхности бедра (хамстринг-синдром) также способствует возникновению болей в пятке на этой же конечности (J.M. Labovitz e.a. 2011). В качестве биомеханических предикторов (факторов риска возникновения болей в пятке) выделяют различные регионарные функциональные ограничения дорзифлексии стоп – суставные и мышечно-лигаментозные «блоки» (Л.У. Фергюсон, Р. Гервин, 2008; B.D. Danill e.a. 2003).

В то же время, отмечено, что у пациентов с болью в пятке наблюдается повышенная нагрузка на пальцы в период дорзифлексии стопы при перекате (S.C. Wearing e.a. 2003). В этой связи недавно было показано (M. Fujii e.a. 2010), что мануальная суставная мобилизация дистального тибио-фибулярного сочленения значительно увеличивает диапазон дорзифлексии лодыжки. Объём дорзифлексии стопы также достоверно увеличивался в результате динамического вытяжения мышц – подошвенных сгибателей и сухожильных тканей голени (M. Samukawa e.a. 2011). Все эти факты влияния функционального «блокирования» и «деблокирования» регионарных структур на боли в пятке легко объясняются в рамках концепции «мышечных цепей».

Таким образом, работы последних лет позволяют кардинально пересмотреть патогенез болей в пятке, что предполагает разработку эффективных, патогенетически обоснованных подходов в реабилитации пациентов с данной патологией и, следовательно, более быстрое возвращение атлетов к активным тренировкам.