3D СТЕРЕОФОТОГРАММЕТРИЧЕСКАЯ КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ОСАНКИ И ПРОПРИОЦЕПЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПОДОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ

Edyta Kinel, Piero Roncoletta, Tiziana Pietrangelo, Moreno D’Amico

Реферативный перевод

Резюме

В литературе показано, что боль в пояснице вызывает уменьшение диапазона движений в поясничном отделе, что влияет на проприоцепцию и двигательный контроль пациентов. Тем не менее, исследования показали, что проприоцепция и двигательный контроль позвоночника и осанки нечетко и индивидуально выражены даже у здоровых молодых людей. Целью данного исследования было изучить позу стоя и ее изменения, вызванные инстинктивным маневром самокоррекции у пациентов с подострой и хронической неспецифической болью в пояснице (nonspecific low back pain, NSLBP), чтобы выяснить, как NSLBP связана с вертикальным положением тела, проприоцепцией и двигательным контролем и как они изменяются у пациентов по сравнению со здоровыми молодыми взрослыми (121 здоровый молодой взрослый: 57 женщин и 64 мужчины). Когорта из 83 пациентов с NSLBP (43 женщины, 40 мужчин) была набрана в перекрестное обсервационное исследование. Осанка всего тела пациентов, включая трехмерную реконструкцию формы позвоночника, измерялась с помощью неионизирующего трехмерного оптико-электронного стереофотограмметрического метода. Были рассчитаны 13 количественных биомеханических параметров, описывающих характер позы тела. Статистический анализ проводился с использованием многомерных методов. У пациентов с NSLBP не было обнаружено изменений в проприоцепции и способности к моторному контролю по сравнению со здоровыми молодыми людьми. Более того, как и здоровые люди, пациенты с NSLBP не могли сосредоточиться и глобально контролировать свою позу. Проприоцепция и двигательный контроль в естественном прямом положении стоя неясны для большинства людей, независимо от пола и сопутствующей неспецифической боли в пояснице. Маневры самокоррекции, улучшающие осанку тела и форму позвоночника, должны быть освоены с помощью специальных постуральных тренировок, направленных на поясничный отдел позвоночника.

Ключевые слова: неспецифическая боль в пояснице; стереофотограмметрия; осанка; позвоночник; деформации позвоночника; самокоррекция; проприоцепция

Введение

Проблема «боли в пояснице» (low back pain, LBP) затрагивает все больший процент населения, с потенциалом дальнейшего роста в связи с постепенным увеличением среднего возраста [1-4]. Почти у всех людей, страдающих LBP, невозможно определить конкретный источник ноцицептивной боли, поэтому их относят к так называемой неспецифической боли в пояснице (NSLBP) [2, 4, 5]. Согласно докладу ВОЗ, распространенность NSLBP в течение всей жизни пациентов высока во всем мире и достигает 60-70% в развитых странах [6], оказывая сильное экономическое и социальное воздействие, являясь основной причиной ограничения активности во всем мире [2, 4, 5, 7-9].

Недавние рекомендации уделяют незначительное внимание фармакологическим и хирургическим методам лечения [3-5] и много говорят о развитии постурального самосознания с помощью упражнений, о предоставлении пациентам в качестве лечения первой линии надлежащих физических и проприоцептивных инструментов для скорейшего возвращения к активности [3, 10].

Проприоцепция, или кинестезия, – это ощущение собственного движения и положения тела. Она позволяет воспринимать расположение, движение и действие частей тела, обеспечивая восприятие мышечной силы и усилия, тяжести, жесткости и вязкости. Она включает в себя комплекс ощущений, возникающих от сигналов сенсорных рецепторов – проприоцепторов, то есть механосенсорных нейронов, расположенных в мышцах, сухожилиях, коже и суставах, и от центральных сигналов, связанных с двигательной активностью. Проприоцептивные сигналы передаются в центральную нервную систему (ЦНС), где они интегрируются с информацией от других сенсорных систем, таких как зрительная система и вестибулярный аппарат, для определения местоположения внешних объектов относительно тела и способствуют созданию общего представления о положении тела, движении и ускорении. Проприоцепция тесно связана с управлением движением [11, 12].

Двигательный контроль определяется как регуляция нервной системой позы и движения для выполнения конкретного действия, учитывая все связанные с ним двигательные, сенсорные и интегративные процессы [11, 12].

За последние несколько лет связь между измененной двигательной функцией и LBP изучалась, целая книга была посвящена открытому обсуждению этой темы [13]. В последних обзорах подчеркивается, что адаптация двигательного контроля, вероятно, играет важную роль в хронической или рецидивирующей LBP, поскольку существуют доказательства, что потенциальная потеря контроля и усиленное совместное сокращение мышц туловища могут вызывать повышенное напряжение тканей позвоночника, приводящее к мышечной усталости и хронизации LBP [14-17]. Оба фактора, т.е. отсутствие контроля и усиленное мышечное сокращение, связаны с длительной механической нагрузкой на ткани позвоночника, что потенциально ускоряет дегенерацию межпозвоночных дисков и других тканей [18, 19].

Боль вызывает перераспределение активности, что способствует изменению механического поведения. Хотя эти изменения приносят немедленную пользу, они могут привести к неблагоприятным последствиям в долгосрочной перспективе [17, 20-22].

Однако изменение постуральной регуляции нельзя объяснить простыми изменениями возбудимости двигательной системы. Изменения в двигательной системе происходят на разных этапах. Существует гипотеза, что изменения в нервной системе в ответ на боль вызывают изменения в нервно-мышечной системе, которые могут оказывать вспомогательный, аддитивный или конкурентный эффект. Ремодуляция нервно-мышечной активности может вовлекать моторную кору. Meier и др. [22] в своем обзоре показали потенциальный вклад супраспинального двигательного контроля и проприоцепции в изменения, вызываемые болью. Они пришли к выводу, что «нарушение или снижение проприоцептивных сигналов, вызванное болью в спине, вероятно, играет ключевую роль в развитии долгосрочных изменений в нисходящем контроле двигательной системы через реорганизацию моторной и сенсорной коры».

На основе результатов таких исследований был разработан подход к реабилитационным упражнениям, получивший название «упражнения на двигательный контроль» (motor control exercise, MCE) при LBP. MCE используется для описания методов, где применяются упражнения, направленные на изменение того, как человек управляет своим телом (т.е. позой/выравниванием, движением и активацией мышц), чтобы модулировать нагрузку на позвоночник и прилегающие структуры [13, 21].

Несмотря на возросшую за последние два десятка лет популярность среди исследователей и клиницистов, MCE для лечения LBP не получила четких доказательств. Несколько систематических обзоров были посвящены эффективности MCE [16, 23, 24]. Хотя было подтверждено, что MCE лучше минимального вмешательства в снижении боли в краткосрочной, промежуточной и долгосрочной перспективе, а также в снижении инвалидности при долгосрочном наблюдении, в литературе были получены противоречивые доказательства сравнения эффективности MCE по сравнению с другими типами вмешательств [16, 23]. Это объясняется, вероятно, тем, что в исследованиях использовался универсальный подход, хотя в литературе показано, что характеристики пациентов различаются, как и изменения, вызванные болью в двигательном контроле [21].

Подводя итог, можно сказать, что LBP вызывает изменения на всех уровнях сенсомоторного контроля и, следовательно, в вертикальной позе тоже. Аналогично, можно предположить, что неправильная осанка может быть одной из причин, определяющих возникновение LBP и/или ее хроническое течение. Конечно, все определяется строго индивидуально в зависимости от исходного постурального состояния пациента.

Доказано, что бессимптомность у здоровых людей не означает оптимальную осанку [25].

Кроме того, изучая изменения осанки во время инстинктивного маневра самокоррекции (instinctive self-correction manoeuvre, ISCO), D’Amico и др. (2018) [26] обнаружили, что проприоцепция позвоночника и двигательный контроль у здоровых молодых взрослых в целом нечеткие и индивидуально выраженные.

Недавнее исследование подтвердило связь между плохой проприоцепцией и двигательным контролем и неоптимальной вертикальной осанкой и балансом позвоночника, проанализировав возможности ISCO у подростков с идиопатическим сколиозом. Удивительно, но было также обнаружено, что, хотя осанка пациентов со сколиозом была хуже, чем у здоровых молодых взрослых, наоборот, не было обнаружено существенных различий в показателях ISCO между этими двумя популяциями [27].

В этих двух последних исследованиях ISCO использовался для характеристики проприоцептивных способностей в позе стоя, чтобы преодолеть недостатки других методик, ранее принятых в литературе. Действительно, большинство биомеханических количественных исследований проприоцепции у здоровых людей и людей с LBP были сосредоточены на точности репозиционирования в тестах на чувство положения позвоночника [28]. Однако было отмечено, что эти тесты предполагают несколько повторений. Это условие может представлять собой проблему для данного типа тестирования, поскольку острота восприятия при повторном тестировании может быть улучшена за счет эффекта обучения [28].

Поэтому было предложено, что тест должен представлять постуральные вызовы, на которые организм должен постоянно реагировать в изменяющихся обстоятельствах в обычных повседневных условиях. Протоколы тестирования, оценивающие начальные реакции, могут быть более релевантными «реальному миру» и лучше демонстрировать нарушения у людей с болью в пояснице [28]. В этом контексте для количественной оценки постурального контроля во время стояния необходимо учитывать модели нервно-мышечной активации и их влияние на биомеханические параметры результата [17].

Таким образом, выбор ISCO показал множество преимуществ: 1) он не связан с эффектом обучения; 2) в нем задействована вся нисходящая цепочка двигательного контроля (кора головного мозга, проприоцепция, соматосенсорное восприятие, мышечные эффекторы и двигательный выход, выраженный ЦНС); 3) он связан с внутренней калибровкой и внутренним образом [29, 30], который каждый субъект выстраивает относительно того, какой должна быть его правильная поза (осанка).

Учитывая все вышесказанное, неясно, определяют ли измененная проприоцепция и сниженный двигательный контроль плохую осанку и возникновение LBP, снижает ли наличие LBP способности проприоцепции и двигательного контроля, или же запускается порочный круг взаимного влияния, ведущий к хронизации LBP. Эта неопределенность также может быть связана с недостаточной доступностью методов измерения для полного количественного описания осанки.

В нескольких литературных исследованиях анализировалась осанка в положении стоя у лиц с LBP, но оценивались лишь некоторые постуральные параметры [17]. В недавнем исследовании популяции с LBP [31] рассматривалось полное описание осанки с использованием стереофотограмметрического подхода [25, 26, 32-34], включая оценку трехмерной морфологии позвоночника. Исследование подтвердило прямую связь между плохой осанкой в положении стоя, связанной с деформациями позвоночника, и LBP. В частности, было продемонстрировано, что пациенты с хронической и субхронической LBP имеют более несбалансированную осанку, связанную с более значительными деформациями позвоночника и асимметрией нагрузки на стопы, чем здоровые молодые люди. Эти постуральные условия были тесно связаны с наличием несоответствия длины ног (LLD). Исследование показало, что постуральная ребалансировка, вызванная выравниванием LLD, привела к полной ремиссии боли, связанной с уменьшением деформации позвоночника и симметрией нагрузки на стопы.

Целью настоящего исследования было изучение осанки в положении стоя и ее изменений, вызванных инстинктивным маневром самокоррекции ISCO, у пациентов с хронической и подострой формой NSLBP, чтобы выяснить, как NSLBP связана с вертикальным положением тела, проприоцепцией и двигательным контролем. Для этого показатели пациентов с NSLBP в положении стоя при маневрах ISCO сравнивались с показателями здоровых молодых людей с помощью неионизирующего оптико-электронного стереофотограмметрического метода измерения в реальном времени, введенного во многих работах [25, 26, 32, 33].

Сравнение проводилось отдельно для мужчин и женщин, чтобы понять, зависят ли проприоцепция и двигательный контроль от пола у пациентов с NSLBP.

…

Дискуссия

Целью данного исследования было изучение проприоцептивных способностей пациентов с NSLBP по сравнению со здоровыми молодыми людьми путем оценки изменений позы во время маневра инстинктивной самокоррекции (ISCO). Кроме того, мы хотели охарактеризовать осанку и морфологию позвоночника пациентов с NSLBP в зависимости от пола. В маневре ISCO задействована вся нисходящая цепочка двигательного контроля: кора головного мозга, соматосенсорное восприятие, мышечные эффекторы и двигательный выход, выраженный ЦНС. Этот маневр также связан с внутренней калибровкой и внутренним образом [29, 30], который каждый субъект выстраивает относительно того, какой должна быть его правильная поза (осанка).

Исследование проводилось с помощью передового неионизирующего оптико-электронного стереофотограмметрического метода измерения в реальном времени [32], который зарекомендовал себя как очень точное и детальное решение для трехмерного анализа осанки и измерения самокоррекции у здоровых молодых людей [26].

В исследовании предполагалось, что если во время ISCO испытуемый улучшает свою осанку по сравнению с индифферентным ортостазом (indifferent orthostasis, IO – нейтральное положение стоя: плечи расслаблены, руки вдоль тела, взгляд прямо перед собой), это является подходящим показателем его соответствующего инстинктивного проприоцептивного восприятия и хорошего двигательного контроля. «Для оптимального постурального контроля ЦНС должна определить и избирательно сосредоточиться на сенсорных входах (зрительных, вестибулярных и проприоцептивных), обеспечивающих наиболее функционально надежный вход. Предположительно, надежность определяется путем сравнения с внутренними представлениями, содержащимися в корковых, подкорковых и мозжечковых картах тела» [28].

Что касается характеристик осанки IO, при сравнении пациентов с NSLBP со здоровыми молодыми людьми, мужчины и женщины демонстрировали несколько разное поведение. В любом случае, пациенты показали в целом худшую осанку, увеличенное косое положение таза, большую несбалансированность (т.е. наклоны вбок и назад/вперед по отношению к линии гравитации, несоответствие нагрузки на стопы) и более выраженные деформации позвоночника. В частности, мужчины с NSLBP оказались несбалансированными, с ретроверсией таза и большим расхождением нагрузки на стопу по сравнению со здоровыми молодыми людьми. Аналогичные результаты были обнаружены в работе D’Amico и др. (2021) [31].

Результаты показали отсутствие гендерных различий у пациентов с NSLBP в выполнении маневра ISCO, за исключением большего наклона туловища вперед (и, следовательно, ухудшения сагиттального отношения туловища) у женщин по сравнению с мужчинами. За исключением описанных выше существенных анатомо-структурных различий, обнаруженных в выборке пациентов с NSLBP, не было обнаружено изменений в проприоцепции и способности к двигательному контролю по сравнению со здоровыми молодыми людьми.

В группе NSLBP были обнаружены следующие формы поведения, ранее наблюдаемые у здоровых молодых людей: маневр самокоррекции, приводящий к глобальному улучшению естественной прямой осанки, не был инстинктивным, но должен был быть освоен с помощью специальных постуральных тренировок; испытуемые не могли сосредоточиться и контролировать свою осанку глобально, а только в нескольких аспектах одновременно; участники демонстрировали лучшее «внимание» в сагиттальной плоскости, но с существенным пренебрежением к поясничному отделу позвоночника; постуральные изменения маневра ISCO редко вызывали лучшую осанку, чем IO.

При оценке работы ISCO мы обращаемся к понятию «идеальная поза», которая должна выражать оптимальные биомеханические и нейрофизиологические функции. К сожалению, золотого стандарта, определяющего идеальную осанку, не существует, так как отдельные авторы имеют различные взгляды на «идеальную осанку» [55]. Осанка является открытым решением для человека; поэтому, даже рассматривая естественную позу в положении стоя, можно выделить несколько «оптимальных» решений, в зависимости от адаптации к определенным функциям. Действительно, хорошо известно, что в некоторых видах спорта даже у элитных спортсменов развивается определенный уровень гиперлордоза, гиперкифоза или даже асимметрии туловища [56-58], которые можно рассматривать как результат длительного периода тренировок и адаптации в соответствиии со спортивными двигательными задачами. Однако, такая специализированная оптимизация не защищает испытуемых от проблем с осанкой или позвоночником [56, 58].

Считается, что наилучшим теоретическим решением для сохранения осанки во фронтальной плоскости является достижение баланса и симметрии в нагрузках [55, 59]. Однако для сагиттальной плоскости оптимальное значение еще не определено, в литературе по этому вопросу ведется дискуссия. Таким образом, наиболее разумным эталонным значением для рассмотрения являются нормативные данные, установленные для здорового взрослого населения [25].

Постуральный контроль, определяемый как контроль положения тела в пространстве для обеспечения равновесия и ориентации в статических и динамических условиях [60], является результатом сложного взаимодействия соматосенсорного восприятия и двигательного контроля, выражаемого ЦНС, т.е. постоянного взаимодействия между моторными выходами на эффекторы (например, параспинальные мышцы) и сенсорными входами (например, проприоцепция) на различных уровнях нервной системы [12, 13, 61]. Проприоцептивная система предоставляет информацию о суставных углах, об их изменениях, положении суставов, длине и напряжении мышц, в то время как тактильная система связана в основном с ощущениями прикосновения, давления и вибрации [13, 62]. Таким образом, зрительный, вестибулярный и соматосенсорный механизмы участвуют в балансировке и ориентации тела в вертикальном положении. Поскольку поза является результатом интеграции всех описанных компонентов, нелегко отделить вклад каждого сенсорного восприятия, если не проводить хорошо спланированные эксперименты. Тем не менее, в нашем исследовании мы оценили наиболее инстинктивный маневр самокоррекции, чтобы оценить патологию и влияние боли на постуральный контроль пациентов с NSLBP по сравнению со здоровыми молодыми людьми. При выполнении такого маневра ISCO трудно разграничить вклад сенсорного восприятия и способности к двигательному контролю. К счастью, литературные данные помогают развеять сомнения: было установлено, что проприоцепция обеспечивает наиболее значительный вклад в восприятие ориентации тела и связанных с ней изменений. Например, сообщается, что в хорошо освещенной среде с твердой опорой здоровые люди полагаются на сочетание соматосенсорной (70%), зрительной (10%) и вестибулярной (20%) информации для поддержания вертикальной позы [63]. В действительности, хотя любая часть поверхности тела может влиять на контроль и восприятие ориентации тела [62, 64], данные свидетельствуют, что представление статической и динамической геометрии тела может быть основано в первую очередь на мышечных проприоцептивных входах, которые постоянно информируют ЦНС о положении каждой части тела по отношению к другим [62, 65-67]. Более того, с увеличением ширины стопы латеральное движение тела легче определяется проприоцепторами и менее легко – зрением или вестибулярным аппаратом [68]. Следует отметить, что мы просили пациентов выровнять пятки по линии, параллельной фронтальной плоскости, и держать ноги на расстоянии примерно ширины таза, не ограничивая направление стоп.

Наши данные подтверждают, что восприятие и контроль «правильной» осанки сложны для пациентов с NSLBP. Действительно, в выборке только 15% мужчин и 4,7% женщин смогли добиться улучшения GPI (global postural index). Вместе с тем, результаты показывают, что задача выполнима, но необходимы отличная проприоцепция и двигательный контроль. С другой стороны, тот факт, что участники были способны концентрироваться только на нескольких аспектах одновременно, требует дополнительного рассмотрения. Например, изменения во фронтальной плоскости во время маневра ISCO показывают, может ли испытуемый воспринимать и корректировать (с помощью самопроизвольных движений) возможный боковой наклон туловища или всего тела по отношению к гравитационной линии. Пациенты с NSLBP выравнивали туловище и корпус относительно линии гравитации немного лучше, чем здоровые люди обоих полов. Изменение величины бокового наклона тела является простой задачей двигательного контроля: выровнять тело вдоль гравитационной линии, добавив визуальную обратную связь, легко, особенно если это действие безболезненно, что можно легко доказать, имея отвес и зеркало. Поэтому маловероятно, что относительно слабый результат по улучшению осанки относится к сниженным возможностям двигательного контроля.

Если рассматривать различия между пациентами с NSLBP и здоровыми людьми, то можно отметить некоторые общие черты и некоторые гендерные особенности. При оценке по разнице в высоте стояния задних верхних подвздошных остей (∆PSIS), наклон таза оказался последовательно больше у пациентов с NSLBP по сравнению со здоровыми людьми для обоих полов в условиях IO и ISCO, демонстрируя структурное различие между здоровой и патологической группой. Подобное явление было также обнаружено в работе D’Amico и др. (2021) [31]. У мужчин косое положение таза было связано с большим значением ∆ASIS и большей разницей плантарного давления по сравнению со здоровыми людьми. Наконец, пациенты с NSLBP и здоровые люди показали одинаковую торсию таза для обоих полов. В своем исследовании D’Amico и др. [25] обнаружили у здоровых молодых людей прямую связь между наклоном/скручиванием таза и несоответствием длины ног (LLD), поскольку при коррекции LLD с помощью подпяточного клина соответствующей толщины таз приближался к горизонтальному положению. Такой же результат был получен D’Amico и др. (2021) [31], изучавшими влияние выравнивания LLD в ближайшей, средней и долгосрочной перспективе в популяции людей с NSLBP. Приведенные выше результаты свидетельствуют о более высоком уровне LLD у пациентов с NSLBP, поскольку их наклон таза больше, чем у здоровых людей. Доказательства связи между NSLBP и LLD появляются и в других исследованиях [71-75].

Деформация позвоночника (измеренная по параметрам CA1 и CA2) была больше у пациентов с NSLBP, чем у здоровых испытуемых обоих полов в условиях IO и ISCO, хотя и не всегда статистически значимо. В выборке NSLBP не было выявлено изменений деформации позвоночника ISCO по сравнению с IO, в то время как у здоровых наблюдалось незначительное улучшение. В этом случае невозможно установить, связана ли меньшая способность к уменьшению деформаций позвоночника у пациентов с NSLBP с более структурированными деформациями или с меньшей способностью к проприоцепции и двигательному контролю. И наоборот, D’Amico и др. (2021) [31] обнаружили, что у пациентов с NSLBP, имеющих LLD, деформации позвоночника значительно уменьшились, выровнялись другие постуральные параметры благодаря использованию индивидуальных ортопедических изделий с корректирующим подъемом пятки. После периода адаптации пациенты сообщили о полной ремиссии боли. На основании таких результатов можно утверждать, что боль в спине может быть связана со структурными деформациями позвоночника. Следует отметить, что основная деформация позвоночника во фронтальной плоскости (CA1) была расположена в грудопоясничном и поясничном отделах примерно у 2/3 пациентов. В литературе отмечена корреляция между LLD и наличием деформаций позвоночника, особенно в поясничном отделе [72, 73, 76-80]. Следовательно, можно предположить, что более значительные деформации позвоночника у пациентов с NSLBP могут быть связаны с большим наклоном таза, обнаруженном в этой группе.

В сагиттальной плоскости мужчины с NSLBP отклонялись в основном назад как в IO, так и в ISCO по сравнению со здоровыми, и наоборот, у женщин не было обнаружено никаких различий. По литературным данным, для женщин характерно увеличение периферических жировых отложений (глютео-феморальная область), в то время как внутрибрюшные жировые отложения преимущественно увеличены у мужчин [81]. У мужчин с NSLBP в нашей выборке подтверждены такие жировые отложения, и возможным биомеханическим объяснением наклона назад, обнаруженного у этих мужчин, может быть компенсационная поза для противодействия большему выпячиванию живота. При выполнении маневра ISCO группа с NSLBP продемонстрировала те же проприоцептивные и двигательные способности, что и у здоровые взрослые – уплощение грудного кифоза (TKA), неподвижный поясничный лордоз (LLA), увеличение крестцового угла (SA) и общую тенденцию к увеличению наклона туловища вперед. Интересно, что такое же постуральное поведение в сагиттальной плоскости во время ISCO недавно наблюдалось у пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом [27].

Внутрисубъектный анализ подтвердил практически одинаковое поведение пациентов с NSLBP и здоровых взрослых. Для обеих популяций лучшая направленность проприоцепции и двигательного контроля наблюдалась в сагиттальной плоскости. Большинство пациентов с NSLBP не смогли глобально изменить свою позу в ISCO (позы 80% мужчин и 93% женщин были классифицированы как неизменные). Среди пациентов, у которых наблюдались изменения в ISCO, мужчины показали лучшие результаты, чем женщины, как в целом (GPI, 15% против 4,7%), так и в показателях, сгруппированных по плоскостям (SPI, 27,5% против 14,0%; FPI, 17,5% против 11,6%), в то время как женщины показали лучшие результаты только в перебалансировке нагрузки под стопами (I AULi, 40,0% против 35,1%). В целом, пациенты с NSLBP продемонстрировали лучшую способность к снижению дисбаланса нагрузки под стопой, чем здоровые люди. Такое улучшение показателей может быть связано с более значительной асимметрией нагрузки под стопой в IO, обнаруженной у пациентов с NSLBP по сравнению со здоровыми людьми. Действительно, можно утверждать, что пациенты с NSLBP могут лучше воспринимать свою большую асимметрию нагрузки, пытаясь выровнять ее с помощью маневра ISCO.

Внутрисубъектный анализ подтвердил, что при изменениях пациенты с NSLBP не могли сосредоточиться и контролировать свою осанку глобально, они могли сосредоточиться только на нескольких аспектах одновременно. Это также было продемонстрировано здоровыми взрослыми [26] и совсем недавно – пациентами с подростковым идиопатическим сколиозом [27].

Физическая реабилитация направлена на восстановление функции определенных мышц и улучшение осанки путем стимуляции с помощью соответствующих двигательных упражнений, соответствующей интеграции и управления всеми компонентами ЦНС, контролирующими осанку, с акцентом на туловище и позвоночник [16, 82]. NSLBP является многофакторным заболеванием [83, 84], и ни одна программа упражнений не является оптимальной для всех пациентов с NSLBP [85]. Однако эффективность MCE по сравнению с другими подходами является спорной [16, 23, 24]. Несоответствие результатов, вероятно, объясняется универсальным подходом в исследованиях, хотя в литературе показано, что характеристики пациентов зависят от изменений в двигательном контроле, вызванными болью [21]. Разделение пациентов на подгруппы было предложено как возможное решение для персонализации лечения физическими упражнениями [21, 86, 87]. Однако в современных клинических подходах нет единого мнения относительно наилучшего способа разделения пациентов на такие подгруппы [88, 89].

Наши результаты показывают, что для достижения эффективности лечения необходима индивидуализация терапии.

Оптоэлектронный стереофотограмметрический подход, который использовался в данном исследовании, позволил количественно описать трехмерную позу пациента в положении стоя, а маневр ISCO помог охарактеризовать проприоцепцию и двигательный контроль каждого. D’Amico и др. (1995) [38] первыми исследовали потенциал такой методики для точной реконструкции и количественной оценки трехмерной структуры позвоночника. Согласованность между оптико-электронными стереофотограмметрическими измерениями формы позвоночника и рентгеновской оценкой была продемонстрирована в сравнительном исследовании in vivo на пациентах со сколиозом, где рентгеновская и стереофотограмметрическая оценки были проведены в течение нескольких минут друг за другом [51]. Совсем недавно такой метод был использован для определения исходных нормативных данных популяции здоровых людей, продемонстрировав высокое согласие с результатами, полученными другими методами, представленными в существующей литературе. В частности, оптико-электронный стереофотограмметрический подход показал определенную согласованность с результатами нормативных данных, полученных при рентгеновских измерениях (особенно при измерении формы позвоночника), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» [25, 33].

Представленный здесь протокол оптико-электронного стереофотограмметрического измерения получился достаточно подробным и быстрым, и может стать полезным инструментом при составлении подгрупп и индивидуализации планов терапии. Вся процедура измерения, включая анализ осанки и ISCO, занимает менее 30 минут.

Согласно результатам настоящего исследования, недостаточная поперечная проприоцепция, обнаруженная у субъектов с NSLBP и без, требует индивидуального подхода при выборе MCE в реабилитации, возможно, основанного на полной 3D-оценке осанки. Кроме того, проприоцепция снижается с возрастом. Недавнее исследование показало потенциальное возрастное ухудшение центральной и периферической обработки проприоцептивных сигналов в области поясницы [90]. Интересным исследованием может стать оценка в долгосрочной и среднесрочной перспективе того, может ли индивидуальный подход к тренировке MCE у здоровых людей быть средством профилактики и снижать риск NSLBP в пожилом возрасте.

Ограничением данного исследования является возраст участников группы с NSLBP (немного старше группы здоровых). Однако мы обоснованно полагаем, что такая небольшая разница в возрасте не повлияла на результаты, поскольку они оказались более коррелирующими с постуральными характеристиками NSLBP. Тем не менее, существуют ограничения по использованию кожных маркеров в различных видах популяций. Например, в случаях, когда имеется объемная подкожная ткань, из-за расстояния между кожным маркером и опорными костями позвоночника профиль поверхности может отличаться от реальной формы позвоночника.

Выводы

За исключением некоторых существенных анатомо-структурных различий, выявленных при подостром и хроническом NSLBP, у пациентов не наблюдалось ухудшения проприоцепции и способности к двигательному контролю по сравнению со здоровыми молодыми людьми. Как и в здоровой популяции, было подтверждено, что маневр самокоррекции, который приводит к глобальному улучшению естественной позы в положении стоя, не является инстинктивным, и для его освоения необходимо планировать специальную постуральную тренировку. Ожидается, что выученная самокоррекция позы при специальном постуральном тренинге улучшит проприоцепцию и способность к двигательному контролю, а также уменьшит боль у хронических пациентов с NSLBP. В целом, 3D стереофотограмметрия оказалась полезным инструментом для количественной оценки осанки всего скелета и деформаций позвоночника.