Динамическая функция стопы как фактор риска травматического перенапряжения нижних конечностей: систематический обзор

Джеффри Дж. Даулинг (Geoffrey J Dowling) ¹,

Джордж С. Марли (George S Murley) ^1, 2 *,

Шеннон Е. Мунтяну (Shannon E Munteanu) ^1, 2,

Мелинда М. Франеттович Смит (Melinda M Franettovich Smith) ³,

Брэдли С. Нил (Bradley S Neal) ^4, 5,

Иэн Б. Гриффитс (Ian B Griffiths) ⁴,

Кристиан Дж. Бартон (Christian J Barton)^{2, 4, 5, 6}

и Натали Дж. Коллинз (Natalie J Collins) ⁷

* Автор, отвечающий за переписку: Джордж С. Марли (g.murley@latrobe.edu.au)

¹ Кафедра подиатрии, факультет медицинских наук, университет Ла Троуб, Мельбурн, Австралия

² Программа исследований нижних конечностей и походки, факультет медицинских наук, университет Ла Троуб, Мельбурн, Австралия

³ Школа физиотерапии, Австралийский католический университет, Брисбен, Австралия

⁴ Pure Sports Medicine, Лондон, Великобритания

⁵ Центр лечебной физкультуры, университет Лондона им. королевы Марии, Лондон, Великобритания

⁶ Complete Sports Care, Мельбурн, Австралия

⁷ Факультет машиностроения, Мельбурнская школа инженерии, Университет Мельбурна, Мельбурн, Австралия

Журнал исследований стопы и голеностопного сустава (Journal of Foot and Ankle Research), 2014, 7:53 – doi:10.1186/s13047-014-0053-6

Электронная версия этой статьи является полной и доступна в Интернете по адресу: http://www.jfootankleres.com/content/7/1/53

© Dowling et al, 2014; владелец лицензии BioMed Central.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons «С указанием авторства» (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), позволяющей неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Введение

Травматическое перенапряжение нижних конечностей, связанное с интенсивной физической нагрузкой, представляет собой важную проблему для спортсменов и призывников, причем расчетная частота повреждений, связанных с бегом, составляет от 20 до 79 % [1]. Обычно считается, что этиология травматического перенапряжения нижних конечностей является многофакторной [2]. Некоторые из наиболее распространенных травм, например, тендинопатия ахиллова сухожилия, передний большеберцовый синдром, пателлофеморальный болевой синдром и усталостные переломы нижних конечностей в большей степени присутствуют у субъектов с нарушениями функции стопы [3], [4].

Потенциальные механизмы, связывающие изменения динамической функции стопы с травматическим перенапряжением нижних конечностей, могут относиться к нарушениям биомеханики нижних конечностей и последующим изменениям нагрузки на ткани [5]. Это подтверждается лабораторными исследованиями с участием здоровых субъектов, что указывает на связь постуральных изменений стопы (стопа с плоским и нормальным сводом) с систематическими различиями в кинематике [6]–[8], кинетике [4], [9], [10], функции мышц [11]–[16] и морфометрии сухожилий нижней конечности [17].

Хотя лабораторные исследования имеют важное значение для понимания потенциальных механизмов связи функции стопы и травматического перенапряжения нижней конечности, требуются полевые проспективные исследования для определения того, является ли функция стопы фактором риска травматического перенапряжения нижней конечности. В нашем систематическом обзоре [18] обнаружено, что статические показатели, указывающие на более выраженную пронацию стопы, связаны с повышенным риском пателлофеморального болевого синдрома и переднего большеберцового синдрома. Однако незначительные эффекты показывают, что статические показатели не могут адекватно представлять динамическую функцию стопы. В значительном количестве проспективных исследований используются различные методы измерения, направленные на количественную оценку динамической функции стопы и ее взаимосвязи с травматическим перенапряжением нижних конечностей [19]–[46]. В то же время не ясно, существуют ли воспроизводимые результаты, полученные с использованием разных показателей, или являются ли конкретные характеристики функции стопы факторами риска специфического травматического перенапряжения. Расширение знаний об этом может привести к разработке целенаправленных профилактических стратегий.

Таким образом, цель данного систематического обзора заключалась в:

1. выявлении и оценке новых доказательств проспективной связи между динамическим положением стопы и травматическим перенапряжением нижних конечностей;
2. выработке рекомендаций для будущих исследований в этой области.

Этот обзор представляет собой вторую часть систематического обзора факторов риска травматического перенапряжения нижних конечностей, связанных с положением стопы.

Методы

Протокол систематического обзора был разработан в соответствии с указаниями, представленными в положении о предпочтительных правилах публикации систематических обзоров и мета-анализов (Preferred Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA) [47].

Стратегия поиска

Проводили поиск по ресурсам MEDLINE, CINAHL, Embase и SPORTDiscus с момента их создания до апреля 2014 года. Медицинские предметные рубрики (MeSH) были расширены с целью включения подрубрик, имеющих отношение к данной тематике, а также ключевых слов, специфических для исследуемой проблемы (дополнительный файл 1). Поиск ограничивали исследованиями, в которых участвовали взрослые субъекты, и публикациями на английском языке. Для обеспечения идентификации всех исследований, имеющих отношение к данной тематике, проводили ручной поиск по библиографическим спискам соответствующих описательных и систематических обзоров и обсуждение с экспертами на местах (например, физиотерапевтами, подиатрами) по поводу известных важных публикаций. Кроме того, выполняли поиск по литературе, цитируемой в каждой включенной работе, с помощью сервиса Академия Google (Google Scholar).

Критерии допустимости

Все исследования, выявленные в ходе поиска с использованием данной стратегии, были экспортированы в Endnote версии X5 (Thomson Reuters, Филадельфия) одним из исследователей (GJD). Затем два автора (GJD, MMFS) просматривали рефераты и полнотекстовые версии, чтобы определить приемлемость их включения в обзор. Расхождения были урегулированы в ходе консультаций с третьим аналитиком (GSM). Первоначальные критерии допустимости представляли собой:

1. схему проспективного когортного исследования;
2. количественное измерение положения или функции стопы (статической или динамической) в исходный момент;
3. проспективный сбор данных о специфическом или неспецифическом травматическом перенапряжении нижних конечностей за указанный период времени.

Специфическое травматическое перенапряжение нижних конечностей определяли как травмы с одиночным диагнозом, в то время как неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей в рассматриваемом исследовании включало травмы без конкретного диагноза или объединение нескольких типов травматического перенапряжения. После формирования выборки исследований, соответствовавших первоначальным критериям допустимости, подходящие исследования разделили на исследования динамических показателей функции стопы (т. е. измеряемых во время ходьбы или бега) и исследования статических постуральных показателей стопы. В данном обзоре рассматриваются динамические показатели как факторы риска, а статические показатели – в сопутствующем обзоре [18].

Обеспечение качества

Обеспечение методологического качества включенных исследований выполняли с использованием инструмента эпидемиологической оценки (EAI) [48]. Этот инструмент предназначен для оценки качества когортных исследований (проспективных и ретроспективных). EAI состоит из 43 пунктов, разделенных на пять доменов: сообщение (1), выбор темы/записи (2), качество измерений (3), анализ данных (4) и обобщаемость результатов (5) [48]. Пункты EAI оцениваются как «Да» (2 балла), «Частично» (1 балл), «Нет» (0 баллов), «Не удается определить» (0 баллов) или «Неприменимо» (пункт исключается). Продемонстрировано, что EAI обеспечивает хорошую/превосходную обоснованность и хорошую/превосходную внутриэкспертную (диапазон каппа-коэффициента от 52 до 60) и межэкспертную надежность (каппа-коэффициент 90 % [ДИ 95 %; 87–92 %]) [48]. В соответствии с целями данного обзора формулировки всех 43 пунктов были изменены для большей четкости и простоты интерпретации. В целях поддержания обоснованности ни один пункт не удаляли и не модифицировали (дополнительный файл 2).

Два эксперта (GJD, NJC) независимо оценивали каждое исследование, не имея доступа к информации об авторе и подробностях публикации. При любых расхождениях в оценке пунктов между двумя экспертами проводилось совещание и достигался консенсус. Для оценки общего качества исследований рассчитывали средние показатели по 43 пунктам при максимально возможной оценке, равной двум баллам (т. е., поскольку оценка отдельных пунктов может быть «0», «1» или «2», максимальная «средняя» оценка по 43 пунктам составляет два балла). Для оценки качества доказательств использовали систему ранжирования, при которой исследования подразделяли на исследования высокого (EAI  ≥  1,4), среднего (EAI от 1,1 до < 1,4) или низкого качества (EAI  <  1,1) [47].

Работа с данными

Два исследователя (GJD, GSM) извлекали данные о характеристиках исследования, включая подробности о публикации (год, автор, страна), характеристиках участников (количество травмированных и здоровых, возраст, пол, критерии включения и исключения, группа населения – военнослужащие) и методах исследования (измерение динамической функции стопы, подробная информация о лицах, проводящих обследование, исход травмы, продолжительность исследования и исследованные независимые переменные). Для облегчения расчета эффектов извлекали средние значения и стандартные отклонения (СО) для травмированных и здоровых участников по непрерывным переменным характеристикам функции стопы, в то время как по качественным переменным извлекали необработанные данные.

Если соответствующие данные отсутствовали в публикации, исследователи связывались с ее авторами с просьбой предоставить дополнительные данные. Если в исследованиях описывались конкретные переменные, но не публиковались данные, данное исследование регистрировали как «не сообщалось» (Н/С) и для целей анализа предполагали, что значимые различия исследуемой переменной между группами травмированных и здоровых участников отсутствовали.

Статистические методы

Межэкспертную надежность оценок EAI оценивали с помощью описательного анализа. Рассчитывали разность оценок экспертов для оценок «Да», «Частично», «Нет» и «Не удается определить», причем нулевая разность указывала на полное согласие, а разность в 1 балл – на почти полное согласие. Оценку «неприменимо» исключали из анализа, поскольку интерпретация данной оценки не требуется.

Для непрерывных переменных показателей функции стопы рассчитывали cтандартизованную разность средних (SMD) как разность между средними значениями в группе травмированных и здоровых участников, разделенную на объединенное стандартное отклонение [49]. SMD и 95 % доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с помощью «Калькулятора величины эффекта» из Центра оценки и мониторинга [50]. Интерпретация SMD была основана на предыдущих рекомендациях, где значение  >  1,2 считалось большим, от 0,6 до 1,2 – средним, а  <  0.6 – небольшим [51]. Для качественных масштабируемых переменных показателей функции стопы рассчитывали отношение рисков (ОР) и ДИ 95 % с помощью «Калькулятора доверительных интервалов» из базы физиотерапевтических данных (Physiotherapy Evidence Database, PEDro) [52]. ОР представляли как количество участников с травматическим перенапряжением нижних конечностей в группе со связующим фактором (например, временем задержки достижения максимального усилия), разделенное на количество участников с травматическим перенапряжением нижних конечностей в группе без связующего фактора. ОР  >  1,0 указывало на повышенную вероятность травматического перенапряжения нижних конечностей у участников с фактором риска. ОР ≥  2,0 указывало на незначительный эффект, а ОР ≥  4,0 – на значительный эффект [53]. Эффекты считали статистически значимыми, если соответствующий ДИ 95 % не был равен 0 для SMD или 1 для ОР.

Рекомендации на основании данных

Для выработки рекомендаций на основании результатов статистического анализа с учетом методологического качества включенных документов использовали градации доказательств, основанные на более ранней работе van Tulder с соавторами [54].

Убедительное доказательство: объединенные результаты трех и более исследований, в том числе как минимум двух исследований высокого качества, которые являются статистически однородными (могут быть связаны с объединенным статистически значимым или не значимым результатом).

Умеренное доказательство: статистически значимые объединенные результаты нескольких исследований, которые являются статистически неоднородными, в том числе как минимум одного исследования высокого качества; или результаты нескольких исследований среднего или низкого качества, которые являются статистически однородными.

Ограниченное доказательство: результаты одного исследования высокого качества или нескольких исследований умеренного или низкого качества, которые являются статистически неоднородными.

Крайне ограниченное доказательство: результаты одного исследования среднего качества или одного исследования низкого качества.

Доказательства отсутствуют: объединенные результаты не значимы и получены в ходе нескольких исследований (независимо от их качества), которые являются статистически неоднородными.

Результаты

Результаты поиска

В двух частях данного систематического обзора (статическое положение стопы и динамическая функция стопы) путем поиска по электронной базе данных в общей сложности были получены 33 518 цитат. После последовательного обзора названий, рефератов и полнотекстовых версий, а также удаления исследований, не являвшихся проспективными когортными исследованиями, были признаны пригодными для включения в обзор 80 исследований (рисунок 1). 12 из них включали исследование переменных показателей динамической функции стопы и были рассмотрены в соответствующей части обзора [27], [29], [35], [38]–[46]. Из-за несоответствия измеряемых исходов объединение данных не представлялось возможным.

Обеспечение качества

Балльные показатели качества варьировались от 0,44 до 1,20 (при возможной общей оценке 2,00) (дополнительный файл 3). За исключением одного исследования среднего качества [43], все исследования оценивались как исследования низкого качества [27], [29], [35], [37]–[42], [44]–[46]. С точки зрения межэкспертной надежности по 35 пунктам, включенным в оценку качества, согласие экспертов по 24 пунктам было полным или почти полным. Т. е. эти пункты оценивались одинаково или с максимальным различием в один балл. Для еще 10 пунктов у экспертов было почти полное согласие по 80 % просмотренных статей. Для пункта 10 («сообщение о побочных эффектах») согласие было наименьшим, полное или почти полное согласие достигалось только по 5 из 12 исследований. Процент согласия по 35 пунктам составлял от 17 до 100 %.

Во всех исследованиях были четко указаны цель и задачи (пункт 1), а также то, что положение стопы измеряли проспективно до долгосрочного последующего наблюдения по поводу травмы (пункт 28) [27], [29], [35], [38]–[46]. В 11 исследованиях давалось четкое описание оценки функции стопы (пункт 2) [27], [29], [35], [38]–[45], а в 8 – четкое определение исследуемого травматического перенапряжения нижних конечностей (пункт 3) [29], [35], [39], [41]–[45]. Ни в одном из включенных исследований не приводилось адекватное описание всех внутренних или внешних независимых переменных или их коррекции для анализа (пункты 11, 12, 13, 36 и 37) (например, носимой обуви, уровня квалификации или игровой поверхности). Кроме того, ни в одном исследовании не приводилось адекватного отчета о надежности и обоснованности измерения исследуемой функции стопы или исхода травмы (пункты 25, 26, 31 и 32). В 3 исследованиях описывалась адекватная процедура стандартизации для оценки функции стопы (пункт 27) [39], [42], [45], а в 5 исследованиях сообщалось о стандартизации исхода травмы (пункт 33).

Публикация всех данных в явном виде присутствовала в 4 исследованиях (пункты 14 и 15) [29], [39], [40], [46]. В то же время в остальных 7 исследованиях в основном приводились данные только для значимых взаимосвязей [27], [35], [38], [42]–[45], а в 1 исследовании данные не приводились [41]. Только в 1 исследовании описывалось соотношение рисков и преимуществ для всех полученных результатов (пункт 16) [29]. По обобщаемости результатов 9 исследований получили оценку «Частично» (пункт 43), поскольку результаты считались применимыми к группам населения, аналогичным исследуемым популяциям [29], [35], [38]–[45].

Характеристики исследования

В 12 включенных исследованиях участвовали в общей сложности 3773 субъекта. В таблице 1 представлены сводные характеристики исследования. Популяции участников различались, причем в 5 исследованиях изучались военнослужащие [27], [29], [39], [41], [43], в 5 исследованиях — бегуны [38], [40], [42], [44], [46], а в 2 исследованиях — большие группы студентов, изучающих лечебную физкультуру [35], [45]. Тип и частота регистрируемого травматического перенапряжения нижних конечностей представляли собой: усталостные переломы большеберцовой и бедренной костей (8,7–10,0 %) [29], [39]; синдром илиотибиального тракта (9,4 %) [29], [40]; пателлофеморальный болевой синдром (4,0–17,0 %) [27], [29], [42]–[44]; передний большеберцовый синдром (7,9 %) [41]; тендинопатия ахиллова сухожилия (5,1–15,8 %) [29], [44] и неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей (14,0–20,6 %) [35], [38], [45].

Перед проспективным исследованием в 8 из 12 исследований изучали динамическую нагрузку на стопу (т. е. давление на стопу) [29], [35], [38], [41]–[45], в 6 – кинематические переменные [27], [35], [39], [40], [45], [46] и в 1 – изгибающие моменты в заднем отделе стопы [45] (дополнительные файлы 4 и 5). Оценивали большое количество переменных показателей давления на подошву. Исходные измерения функции стопы обычно выполняли при ходьбе без обуви [27], [29], [35], [38], [39], [41]–[44], хотя в 4 исследованиях получили показатели при ходьбе в обуви [29], [40], [45], [46]. Походку оценивали при ходьбе по беговой дорожке со скоростью 5 км/час [27], [39] или при ходьбе по грунту или беге с произвольной скоростью [29], [35], [38], [40]–[46]. Лишь в 4 исследованиях, в которых изучали бег по грунту, сообщалось о средней скорости, при которой наблюдали участников и которая составляла от 3,3 до 3,7 м/с [35], [40], [45], [46].

Переменные показатели динамической функции стопы как факторы риска травматического перенапряжения нижних конечностей

Мы обнаружили доказательства, подтверждающие, что функция стопы является фактором риска травматического перенапряжения нижних конечностей. Обнаружены ограниченные либо крайне ограниченные доказательства, которые подтверждают, что:

1. переменные подошвенной нагрузки и переменные кинематики – факторы риска при пателлофеморальной боли;
2. переменные подошвенной нагрузки – факторы риска при тендинопатии ахиллова сухожилия;
3. переменные подошвенной нагрузки и переменные кинематики – факторы риска при различных неспецифических усталостных травмах нижних конечностей.

Это показано на рисунке 2. Полную информацию о значимых и незначимых результатах для всех исследуемых травм см. в дополнительных файлах 4 и 5.

Пателлофеморальный болевой синдром

Переменные параметры нагрузки на подошву

Получены ограниченные доказательства того, что переменные параметры нагрузки на подошву являются фактором риска пателлофеморального болевого синдрома (см. рисунки 2A и B). Участники, у которых развился пателлофеморальный болевой синдром, характеризовались меньшим относительным временем достижения максимального усилия в латеральной области пятки (SMD -0,56, ДИ 95 %; от -1,09 до -0,37) и повышенным максимальным усилием в области II (0,65, от 0,12 до 1,17) и III (0,60, 0,07 до 1,12) плюсневых костей во время бега [42]. Участники, у которых развился пателлофеморальный болевой синдром, также демонстрировали большее латеральное смещение центра давления (COP) (-0,47, от -0,90 до -0,03) и сниженную максимальную скорость смещения медиолатерального COP (-0,85, от -1,29 до -0,39) в фазе контакта переднего отдела стопы при ходьбе [43].

Кинематические переменные

Получены крайне ограниченные доказательства того, что кинематические переменные являются фактором риска пателлофеморального болевого синдрома (см. рисунок 3, A). Кинематику заднего отдела стопы изучали в одном исследовании [27], в котором сообщалось о противоположных результатах для левой и правой сторон. Повышенная скорость пронации слева была значительным фактором риска развития пателлофеморального болевого синдрома (квартиль 4 по сравнению с квартилью 3: ОР 3,43, ДИ 95 %; 1,32–8,96). И наоборот, сниженная скорость пронации правой стопы была значимым прогностическим фактором развития пателлофеморального болевого синдрома (квартиль 4 по сравнению с квартилью 3: 0,38, от 0,15 до 0,92). Авторы не указали связь исхода (т. е. повышенной или сниженной скорости пронации) со стороной, подверженной пателлофеморальному болевому синдрому.

Тендинопатия ахиллова сухожилия

Переменные параметры нагрузки на подошву

Получены крайне ограниченные доказательства того, что переменные показатели нагрузки на подошву являются факторами риска тендинопатии средней части ахиллова сухожилия, что оценивали в одном исследовании [44] (см. рисунок 2, C). Участники, у которых развилась тендинопатия ахиллова сухожилия, демонстрировали значительно сниженное время достижения максимального усилия в медиальной области пятки (SMD -0,716, ДИ 95 %; от -1,39 до -0,02) и латеральной (-1,08, от -1,77 до -0,37), а также время задержки первоначального контакта в области II плюсневой кости (-1,00, от -1,69 до -0,29). Они также демонстрировали повышенное максимальное усилие (0,84, от 0,14 до 1,52) и увеличенный интеграл абсолютного усилия по времени (0,81, от 0,11 до 1,49) в области V плюсневой кости. Кроме того, участники с развившейся тендинопатией ахиллова сухожилия демонстрировали меньшее смещение переднезаднего центра сил (COF) для всей стопы (-0,95, от -1,64 до -0,25), большее латерально направленное усилие в передней части стопы при плоской передней стопе (-0,88, от -1,57 до -0,18) и смещенное назад положение COF при последнем контакте стопы (-0,95, от -1,63 до -0,24). При отталкивании переднего отдела стопы участники, у которых развилась тендинопатия ахиллова сухожилия, демонстрировали большее смещение COF назад (-0,75, от -1,43 до -0,05).

Неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей

Получены ограниченные доказательства того, что переменные показатели нагрузки на подошву являются факторами риска неспецифического травматического перенапряжения нижних конечностей (см. рисунок 2, D).

Переменные показатели нагрузки на подошву: отдельные области подошвы

Участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, демонстрировали задержку первоначального контакта латеральной области пятки (SMD 0,60, ДИ 95 %; от 0,35 до 0,86) и контакта терминальной части пятки в области II и III плюсневых костей (0,43, от 0,18 до 0,68; 0,37, от 0,12 до 0,62 соответственно) [35]. В области V плюсневой кости увеличение максимального усилия (0,52, от 0,09 до 0,95 [38]) и интеграла абсолютного усилия по времени (0,57, от 0,14 до 1,00 [38]), а также времени задержки до первоначального контакта (0,32, от 0,07 до 0,57 [35]) являлись факторами риска неспецифического травматического перенапряжения нижних конечностей. В то же время, в противоположность этим результатам, Willems и его коллеги сообщили о пониженном максимальном давлении (-0,44, от -0,70 до -0,19) [35] и абсолютном импульсе (-0,31, от -0,56 до -0,05 [45]; -0,42, от -0,67 до -0,17 [35]) в области пятой плюсневой кости у участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей.

Переменные показатели нагрузки на подошву: зависящие от времени события при ходьбе

При первом контакте стопы участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, характеризовались в большей степени латерально направленным COP (SMD -0,47, ДИ 95 %; от -0,73 до -0,22) [45] и смещенным вперед положением COP (0,31, от 0,06 до 0,56) [35]. При первом контакте плюсны участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, характеризовались повышенным латеральным усилием согласно трем медиолатеральным соотношениям регионального усилия (-0,55, от -0,97 до -0,12; -0,57, от -0,99 до -0,13; -0,59, от -1,02 до -0,16) [38]. При плоской передней стопе наблюдалась меньшая скорость медиолатерального (-0,64, от -1,07 до -0,21) и переднезаднего смещения COF (-0,46, от -0,88 до -0,03) и более переднее положение COF (0,61, от 0,18 до 1,04) у участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей [38]. Willems с соавторами [35], [45] сообщали о повышенном медиальной давлении, согласно двум соотношениям давления (0,47, от 0,22 до 0,72 [35]; 0,40, от 0,09 до 0,59 [45]) и в большей степени медиально направленном COP (0,38, от 0,13 до 0,63) [35]. При отрыве пятки у участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, имел место в большей степени латерально направленный COF (-0,70, от -1,13 до -0,27) [38]. В отличие от этих результатов, Willems с соавторами [35], [45] сообщали о повышенном медиальном давлении согласно двум соотношениям давления (0,33, от 0,07 до 0,58 [35]; 0,33, от 0,08 до 0,58 [45]) у участников, у которых наблюдалось травматическое перенапряжение. При последнем контакте стопы участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение, характеризовались в большей степени латерально направленным COP (-0,81, от -1,07 до -0,55) [35] и смещенным назад положением COP (-0,53, от -0,79 до -0,28) [35].

Переменные показатели нагрузки на подошву, зависящие от фазы события, при ходьбе

В фазе первоначального контакта у участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, имело место в большей степени латерально направленное подошвенное усилие (SMD -0,43, ДИ 95 %; от -0,85 до -0,001) [38]. В отличие от этих результатов, Willems с соавторами [45] сообщили о в большей степени медиально направленном давлении согласно одному соотношению давления (0,57, от 0,31 до 0,82) и в большей степени медиально направленном смещении COP (0,61, от 0,36 до 0,86).

Hesar с соавторами [38] обнаружили, что в фазе контакта переднего отдела стопы участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, характеризовались увеличенным латеральным смещением COF (-0,84, от -1,27 до -0,40). В отличие от этих результатов, Willems с соавторами [35], [45] сообщили о большем медиальном давлении (0,54, от 0,29 до 0,79) [35] и в большей степени медиально направленном смещении COP (0,58, от 0,33 до 0,83 [35]; 0,31, от 0,05 до 0,56 [45]).

Стопы участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, характеризовались в большей степени латерально направленным смещением COF (-0,61, от -1,03 до -0,17 [38]) в фазе плоской стопы и в большей степени медиально направленным COF в фазе отталкивания переднего отдела стопы (0,52, от 0,09 до 0,94 [38]). В противоположность этим последним результатам, Willems с соавторами [35], [45] наблюдали в большей степени латерально направленное давление в фазе отталкивания переднего отдела стопы согласно одному соотношению давления (-0,35, от -0,60 до -0,09) [45] и в большей степени латерально направленном смещении COP (-0,84, от -1,09 до -0,58 [35]; -0,37, от -0,62 до -0,12 [45]).

Кинематические переменные

Получены ограниченные доказательства того, что кинематические переменные являются факторами риска неспецифического травматического перенапряжения нижних конечностей (см. рисунок 3, В). Что касается заднего отдела стопы, участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, демонстрировали повышенную максимальную эверсию (SMD 0,37, ДИ 95 %, от 0,12 до 0,62) [35], отклонение эверсии (0,36, от 0,10 до 0,61 [35]; 0,31, от 0,06 до 0,56 [45]), среднюю скорость эверсии (0,37, от 0,12 до 0,62) [35], время достижения максимальной эверсии (0,39, от 0,14 до 0,64) [45], максимальную скорость эверсии (0,39, от 0,14 до 0,64 [35]; 0,29, от 0,03 до 0,54 [45]), среднюю скорость инверсии (0,44, от 0,18 до 0,69) [35], максимальную скорость повторной инверсии (0,41, от 0,16 до 0,66) [45] и среднюю скорость повторной инверсии (0,31, от 0,06 до 0,56) [45].

В переднем сегменте стопы участников, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, наблюдалась повышенная максимальная скорость отведения (0,62, от 0,37 до 0,88) [35] и отклонение отведения (0,36, от 0,10 до 0,61 [35]; 0,31, от 0,06 до 0,56 [45]). В одном исследовании на основе отклонений эверсии, отведения и дорсифлексии авторы получили трехмерный угол пронации, также сообщалось, что участники, у которых развилось неспецифическое травматическое перенапряжение нижних конечностей, демонстрировали повышенное трехмерное отклонение пронации (0,49, от 0,23 до 0,74) [45].

Другие типы травматического перенапряжения нижних конечностей

Мы не обнаружили доказательств того, что динамическая функция стопы является фактором риска какого-либо другого травматического перенапряжения нижних конечностей. Обнаружена незначительная связь между динамической функцией стопы и синдромом илиотибиального тракта [29], [40], а также усталостными переломами [29].

Обсуждение

В данном систематическом обзоре оцениваются актуальные доказательства того, что динамическая функция стопы является фактором риска развития травматического перенапряжения нижних конечностей. На основании 6 из 12 включенных исследований мы обнаружили крайне ограниченные доказательства того, что давление на подошву и кинематические переменные, представляющие динамическую функцию стопы, ассоциированы с повышенным риском пателлофеморального болевого синдрома, тендинопатии ахиллова сухожилия и неспецифического травматического перенапряжения нижних конечностей [35], [38], [42]–[45]. В частности, значимые результаты, полученные в ходе исследований, характеризовались небольшой или умеренной величиной эффекта, и многие ДИ 95 % включали нулевое значение, что указывало на незначимые результаты.

Давление на подошву, ассоциированное с пателлофеморальным болевым синдромом, отличалось при ходьбе и беге. Факторы риска при ходьбе включали большее латеральное смещение COP и меньшее максимальное смещение медиолатерального COP [42]. При беге факторы риска включали меньшее время достижения максимального усилия в латеральной области пятки и большее максимальное усилие в области II и III плюсневых костей [43]. Хотя трудно предложить механизм, связывающий эти различия в давлении на подошву с развитием пателлофеморального болевого синдрома, Thijs с соавторами [42, 43] предположили, что эти результаты могут указывать на итоговое снижение пронации стопы в фазе нагрузки и последующее снижение амортизации в стопе. Это может увеличить передачу опорных усилий на более проксимальные структуры, например пателлофеморальный сустав.

Картина давления на подошву, ассоциированная с тендинопатией ахиллова сухожилия, была показана в одном исследовании по изучению бега трусцой и включала сниженное время достижения максимального усилия в латеральной  области пятки, в меньшей степени смещенное назад положение COF, увеличенное латерально направленное усилие и задержку первоначального контакта в области II плюсневой кости [44]. Van Ginkel с соавторами [44] предположили, что данные результаты могут указывать на более выраженное латеральное перекатывание стопы после удара пятки и пониженную передачу усилия вперед из заднего отдела стопы в передний. Вполне вероятно, что различия в передаче усилия по стопе могут привести к измененной нагрузке на ахиллово сухожилие и способствовать травматизации, но это требует дальнейшей оценки.

Еще одно соображение заключается в том, что повышенная латеральная нагрузка на стопу является приспособительной реакцией на особенности проксимальной механики, увеличивающие медиальную нагрузку на нижние конечности. Проспективные исследования показали, что повышенное приведение бедра при беге по грунту [46] и повышенная внутренняя ротация бедра при приземлении после прыжка с парашютом [22] являются факторами риска развития пателлофеморального болевого синдрома. Кроме того, в перекрестных исследованиях сообщалось о недостаточном нервно-мышечном контроле бедра у участников с пателлофеморальным болевым синдромом [55]–[61] и тендинопатией ахиллова сухожилия [62], [63]. Необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания взаимосвязи между проксимальной и дистальной механикой при ходьбе и риском развития травматического перенапряжения.

При этом мы обнаружили очень мало кинематических факторов риска травматического перенапряжения нижних конечностей. Поиск в соответствии с нашей стратегией выявил лишь 1 исследование, в котором изучались кинематические факторы риска пателлофеморального болевого синдрома и были получены противоречивые результаты. Нам не встретились проспективные исследования, рассматривающие кинематические факторы риска тендинопатии ахиллова сухожилия. В 2 исследованиях сообщалось о том, что различия в эверсии заднего отдела стопы и отведения переднего отдела стопы являются факторами риска неспецифических травм [35], [45]. Хотя результаты перекрестных исследований указывали на различия в кинематике стопы у людей с пателлофеморальным болевым синдромом [64] и тендинопатией ахиллова сухожилия [49], мы обнаружили недостаточно проспективных кинематических данных для установления временной взаимосвязи между кинематикой стопы и травматическим перенапряжением. Таким образом, сегодня трудно означно заключить является ли измененная кинематика стопы явным фактором риска травматического перенапряжения нижних конечностей.

Помимо необходимости дополнительных кинематических исследований, следует уделить внимание методу измерения кинематики стопы. Учитывая, что травматическое перенапряжение, как правило, включает кумулятивное воздействие нагрузки, вполне вероятно, что участники, у которых развилось травматическое перенапряжение, демонстрировали тонкие кинематические различия, не обнаруживаемые с помощью современных кинематических показателей. Это подтверждается результатами предыдущих исследований касательно недостатка биомеханического сопряжения показателей давления на подошву и угловых движений, зарегистрированных между пяточной и большеберцовой костями [65]. Необходимы дальнейшие исследования для более глубокого понимания этой взаимосвязи, которое может быть достигнуто с помощью более сложных методов трехмерного и многосегментного моделирования стопы и большего количества клинически применимых показателей функций стопы.

Неудивительно, что идентифицировать систематическую картину нагрузки на подошву и кинематические факторы риска для категории «неспецифических травм» сложно. Например, очевидны значимые факторы риска увеличенного латерально и медиально направленного COP, а также увеличения и уменьшения показателей, связанных с давлением, в области V плюсневой кости. Хотя полученные результаты действительно позволили получить дополнительные доказательства связи между динамической функцией стопы и травмами нижней конечности, характер этой связи является непредсказуемым и, скорее всего, связан с изменчивостью травм, оцениваемых как «неспецифические травмы». Таким образом, наряду с усовершенствованиями и доступностью диагностических алгоритмов и методов визуализации при травмах нижней конечности, при будущих исследованиях следует избегать объединения всех типов травм и вместо этого сосредоточить усилия на изучении конкретных и четко определенных состояний. Вероятно, это может усовершенствовать выявление факторов риска, специфических для определенных травм.

Примечательно, что мы не обнаружили доказательств того, что динамическая функция стопы является фактором риска синдрома илиотибиального тракта или усталостных переломов нижних конечностей, в том числе стопы. Результаты исследования Noehren с соавторами [46] показывают, что аномальная механика бедра может быть более сильным фактором риска синдрома илиотибиального тракта, чем динамическая функция стопы. В этой работе сообщалось, что в группе из 400 женщин-бегунов увеличенное приведение бедра при беге, а не эверсия заднего отдела стопы является прогностическим фактором развития пателлофеморального болевого синдрома [46]. Это логично, учитывая предполагаемый механизм синдрома илиотибиального тракта, при котором повышенное натяжение илиотибиального тракта сдавливает латеральный надмыщелок бедренной кости [46].

Еще один неожиданный результат заключается в отсутствии специфических травм стопы (например, подошвенного фасциита, усталостных переломов плюсневых костей), связанных с динамической функцией стопы. Хотя Kaufman с соавторами [29] сообщали, что динамическое плоскостопие в обуви, измеряемое как отношение площади контакта среднего отдела стопы к общей площади контакта, являлось значимым прогностическим фактором усталостных переломов нижних конечностей (треть из которых затрагивают стопу), по нашим расчетам влияние этого фактора незначительно. Разница в выводах обусловлена тем, что авторы установили уровень значимости 0,10, в то время как мы использовали более общепринятое значение альфа 0,05. Из-за большого количества оцениваемых переменных это является более консервативным подходом к сокращению риска ошибки II типа. В более раннем исследовании также сообщалось, что пронированный тип стопы (т. е. статическое положение стопы) являлся значимым фактором риска усталостных переломов плюсневых костей, в то время как супинированный тип стопы являлся фактором риска усталостных переломов большеберцовой и бедренной костей [66].

Однако статические рентгенологические показатели типа стопы, используемые в данном исследовании, могут не коррелировать с динамической функцией стопы. Вполне вероятно, что усталостные переломы нижних конечностей в большей степени зависят от избыточной внешней нагрузки на кости, чем от биомеханических характеристик стопы. Это частично подтверждалось при тестировании большой группы военнослужащих в обоих исследованиях [29], [66]. Для полного подтверждения следует изучить влияние динамической функции стопы на развитие усталостных переломов нижних конечностей у гражданского населения.

Переменные факторы нагрузки на подошву являлись самым распространенным фактором риска травм нижней конечности, хотя этот риск был относительно низок и характеризовался небольшой или умеренной величиной эффекта. С точки зрения клинического применения этих результатов трудно сопоставить факторы риска давления на подошву с конкретными статическими типами стопы. De Cock с соавторами [67] сообщали, что походка участников с низким сводом стопы характеризовалась в большей степени латерально направленным COP на протяжении всего цикла. Это согласуется с нашими результатами, относящимися к давлению на подошву, и возникновению пателлофеморального болевого синдрома и тендинопатии ахиллова сухожилия. Wong с соавторами [68] исследовали влияние морфологии стопы на отклонение центра давления при ходьбе босиком. Их результаты показали, что более супинированные типы стопы демонстрируют большую площадь латерального отклонения COP, и наоборот, более пронированные типы стопы демонстрируют меньшую площадь латерального отклонения COP. Однако эти результаты получены для всего цикла походки, а не для отдельных фаз, оцениваемых в проспективных исследованиях, включенных в данный обзор. С учетом объема исследований, в которых используются показатели давления на подошву для оценки динамической функции стопы, существует явная необходимость дальнейших исследований для изучения методов перевода информации о давлении на подошву в клинически значимые показатели.

Тем не менее наличие некоторых ограниченных знаний о структуре факторов риска, связанных с нагрузкой на подошву, может помочь при разработке новых и уже существующих мер вмешательства, которые позволят перераспределить или уравновесить нагрузку на подошву у людей, подвергающихся риску получения травмы. Например, ортезы стопы, профилированные под своды стоп, систематически изменяют давление на подошву, снижая давление на передний отдел стопы и область пятки и перераспределяя давление на средний отдел стопы [69]. С учетом вышеуказанного объединенные данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) показывают, что ортезы стопы эффективны при профилактике травматического перенапряжения нижних конечностей [70]; кроме того, данные высококачественных РКИ показывают, что ортезы стопы снижают симптомы, ассоциированные с пателлофеморальной болью [71]. В отсутствие доказательств, относящихся к кинематическим эффектам, наши результаты показывают, что ортезы стопы могут оказывать клиническое воздействие, перераспределяя давление на подошву (т. е. меняя амплитуду, местоположение и временную картину опорных усилий на контактной поверхности ортеза и стопы). Однако это требует дальнейшего изучения.

Хотя данный обзор выявил конкретные показатели динамической функции стопы, которые являются факторами риска травматического перенапряжения нижних конечностей, существует несколько ограничений для выявления этих факторов риска в условиях клинической практики. Во-первых, хотя результаты указывают, что направление измененной нагрузки на подошву может увеличивать риск развития тендинопатии ахиллова сухожилия или пателлофеморального болевого синдрома, отсутствует информация о пороговых значениях, после которых возникает риск (например, максимальное усилие в области переднего отдела стопы, превышающее 150 Н). В будущем необходимо провести исследования для разработки клинического руководства и критериев скрининга этих факторов риска. Во-вторых, оценка давления на подошву и трехмерной кинематики требует дорогого и сложного оборудования, которое труднодоступно в условиях клинической практики, а также специализированной подготовки и обработки этих измерений. Будущие исследования должны изучить возможность перевода этих лабораторных показателей в клинически применимые показатели.

Кроме того, существуют ограничения, связанные с включенными исследованиями. В большинстве исследований оценивают функцию стопы во время ходьбы или бега босиком, что может ограничить применимость результатов к передвижению в обуви. Несмотря на признанное наличие ограничений, связанных с измерением давления на подошву и кинематики при ношении обуви, это состояние в наибольшей степени соответствует повседневной и спортивной деятельности. Существуют также различия между исследованиями по оценке анализа походки по грунту и по беговой дорожке. Поскольку при ходьбе по грунту и беговой дорожке наблюдаются разные паттерны походки [72], [73], измерение динамической функции стопы при ходьбе на беговой дорожке у лиц, привыкших бегать по грунту (и наоборот), нецелесообразно. Это может привести к несоответствиям между динамической функцией стопы, измеряемой во время тестирования, и функцией стопы во время обычной деятельности. Ещё одно ограничение настоящего систематического обзора связано с преимущественно низким качеством методологии большинства включенных исследований. Во многих из них не были в полной мере раскрыты показатели функции стопы, сопеременные и незначимые результаты. Таким образом, полученные результаты следует рассматривать с учётом указанных ограничений. Для улучшения качества исследований в данной области при будущих проспективных исследованиях следует соблюдать опубликованные указания по минимальным стандартам публикации [74].

Вывод

Данный систематический обзор выявил весьма ограниченные доказательства (при небольшой или умеренной величине эффекта) того, что динамическая функция стопы при ходьбе и беге является фактором риска для пателлофеморального болевого синдрома, тендинопатии ахиллова сухожилия и неспецифического травматического перенапряжения нижних конечностей. Обнаружено, что картина более латеральной нагрузки на подошву является фактором риска пателлофеморального болевого синдрома и тендинопатии ахиллова сухожилия. Результаты 3 исследований не выявили доказательств того, что динамическая функция стопы является фактором риска синдрома илиотибиального тракта или усталостных переломов нижних конечностей. На данный момент не ясно, могут ли эти факторы риска быть выявлены клинически (без сложного оборудования) или модифицированы с целью профилактики и лечения травматического перенапряжения. В будущих проспективных исследованиях следует изучить методологические ограничения, избегать группировки различных вариантов травм нижних конечностей при анализе и исследовать клинически значимые представления динамической функции стопы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Данный обзор был задуман GSM, MMFS, BSN, IBG, CB, SEM и NJC. GSM, MMFS, BSN, IBG разработали и опробовали стратегию поиска. GJD провел поиск. GJD и GSM выполнили обзор названий и рефератов. GJD и NJC выполнили оценку качества. GJD и GSM извлекли информацию об исследованиях и данные исследований. GJD, GSM, MMFS, BSN, IBG, CB, SEM и NJC написали черновик рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи.

Дополнительные файлы

Дополнительный файл 1. Стратегия поиска

Формат: DOCX. Размер: 25 КБ. Скачать файл

Дополнительный файл 2. Инструмент эпидемиологической оценки, использованный для оценки качества 12 включенных исследований

Формат: PDF. Размер: 278 КБ. Скачать файл

Этот файл можно просмотреть с помощью: Adobe Acrobat Reader

Дополнительный файл 3. Результаты оценки качества с помощью инструмента эпидемиологической оценки (12 включенных исследований)

Формат: PDF. Размер: 205 КБ. Скачать файл

Этот файл можно просмотреть с помощью: Adobe Acrobat Reader

Дополнительный файл 4. Представление переменных факторов нагрузки на подошву в 12 исследованиях

Формат: DOCX. Размер: 216 КБ. Скачать файл

Дополнительный файл 5. Представление кинематических и кинетических переменных в 12 исследованиях

Формат: DOCX. Размер: 36 КБ. Скачать файл

Список источников:

1. Gent RN, Siem D, Middelkoop M, Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW: Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review.

Br J Sports Med 2007, 41:469-480. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

2. Murphy DF, Connolly DA, Beynnon BD: Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature.

Br J Sports Med 2003, 37:13-29. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

3. Neely FG: Biomechanical risk factors for exercise-related lower limb injuries.

Sports Med 1998, 26:395-413. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

4. Teyhen DS, Stoltenberg BE, Collinsworth KM, Giesel CL, Williams DG, Kardouni CH, Molloy JM, Goffar SL, Christie DS, McPoil T: Dynamic plantar pressure parameters associated with static arch height index during gait.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009, 24:391-396. Publisher Full Text 

5. McPoil TG, Hunt GC: Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions.

J Orthop Sports Phys Ther 1995, 21:381-388. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

6. Buldt AK, Murley GS, Butterworth P, Levinger P, Menz HB, Landorf KB: The relationship between foot posture and lower limb kinematics during walking: A systematic review.

Gait Posture 2013, 38:363-372. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

7. Levinger P, Murley GS, Barton CJ, Cotchett MP, McSweeney SR, Menz HB: A comparison of foot kinematics in people with normal- and flat-arched feet using the Oxford Foot Model.

Gait Posture 2010, 32:519-523. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

8. Cobb SC, Tis LL, Johnson JT, Wang YT, Geil MD, McCarty FA: The effect of low-mobile foot posture on multi-segment medial foot model gait kinematics.

Gait Posture 2009, 30:334-339. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

9. Cavanagh PR, Morag E, Boulton AJ, Young MJ, Deffner KT, Pammer SE: The relationship of static foot structure to dynamic foot function.

J Biomech 1997, 30:243-250. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

10. Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R: The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005, 20:877-882. Publisher Full Text 

11. Cornwall MW, McPoil TG: The influence of tibialis anterior muscle activity on rearfoot motion during walking.

Foot Ankle Int 1994, 15:75-79. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

12. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot (“normal” and flat) during walking.

Anat Rec 1968, 161:1-15. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

13. Hunt AE, Smith RM: Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2004, 19:391-397. Publisher Full Text 

14. Keenan MA, Peabody TD, Gronley JK, Perry J: Valgus deformities of the feet and characteristics of gait in patients who have rheumatoid arthritis.

J Bone Joint Surg Am 1991, 73:237-247. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

15. Murley GS, Landorf KB, Menz HB, Bird AR: Effect of foot posture, foot orthoses and footwear on lower limb muscle activity during walking and running: A systematic review.

Gait Posture 2009, 29:172-187. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

16. Murley GS, Menz HB, Landorf KB: Foot posture influences the electromyographic activity of selected lower limb muscles during gait.

J Foot Ankle Res 2009, 2:1-9. BioMed Central Full Text 

17. Murley GS, Tan JM, Edwards RM, De Luca J, Munteanu SE, Cook JL: Foot posture is associated with morphometry of the peroneus longus muscle, tibialis anterior tendon, and Achilles tendon.

Scand J Med Sci Sports 2014, 24:535-41. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

Neal BS, Griffiths IB, Dowling GJ, Murley GS, Munteanu SE, Franettovich Smith MM, Collins NJ, Barton CJ: Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis.J Foot Ankle Res. 2014, 7:55.

18. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, Pentel A, Seaton M, Killian C: Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners.

J Orthop Sports Phys Ther 2001, 31:504-510. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

19. Bennett JE, Reinking MF, Rauh MJ: The relationship between isotonic plantar flexor endurance, navicular drop, and exercise-related leg pain in a cohort of collegiate cross-country runners.

Int J Sports Phys Ther 2012, 7:267-278. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

20. Beynnon BD, Renstrom PA, Alosa DM, Baumhauer JF, Vacek PM: Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes.

J Orthop Res 2001, 19:213-220. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

21. Boling MC, Padua DA, Marshall SW, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A: A prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome: the joint undertaking to monitor and prevent ACL injury (JUMP-ACL) cohort.

Am J Sports Med 2009, 37:2108-2116. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

22. Buist I, Bredeweg SW, Lemmink KA, van Mechelen W, Diercks RL: Predictors of running-related injuries in novice runners enrolled in a systematic training program: a prospective cohort study.

Am J Sports Med 2010, 38:273-280. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

23. Burne SG, Khan KM, Boudville PB, Mallet RJ, Newman PM, Steinman LJ, Thornton E: Risk factors associated with exertional medial tibial pain: a 12 month prospective clinical study.

Br J Sports Med 2004, 38:441-445. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

24. Burns J, Keenan AM, Redmond A: Foot type and overuse injury in triathletes.

J Am Podiatr Med Assoc 2005, 95:235-241. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

25. Cain LE, Nicholson LL, Adams RD, Burns J: Foot morphology and foot/ankle injury in indoor football.

J Sci Med Sport 2007, 10:311-319. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

26. Hetsroni I, Finestone A, Milgrom C, Sira DB, Nyska M, Radeva-Petrova D, Ayalon M: A prospective biomechanical study of the association between foot pronation and the incidence of anterior knee pain among military recruits.

J Bone Joint Surg Br 2006, 88:905-908. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

27. Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML: Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation.

Med Sci Sports Exerc 2009, 41:490-496. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

28. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR: The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries.

Am J Sports Med 1999, 27:585-593. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

29. Moen MH, Bongers T, Bakker EW, Zimmermann WO, Weir A, Tol JL, Backx FJ: Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome.

Scand J Med Sci Sports 2012, 22:34-39. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

30. Plisky MS, Rauh MJ, Heiderscheit B, Underwood FB, Tank RT: Medial tibial stress syndrome in high school cross-country runners: incidence and risk factors.

J Orthop Sports Phys Ther 2007, 37:40-47. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

31. Rauh MJ, Macera CA, Trone DW, Reis JP, Shaffer RA: Selected static anatomic measures predict overuse injuries in female recruits.

Mil Med 2010, 175:329-335. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

32. Reinking MF: Exercise-related leg pain in female collegiate athletes: the influence of intrinsic and extrinsic factors.

Am J Sports Med 2006, 34:1500-1507. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

33. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM: Exercise-related leg pain in collegiate cross-country athletes: extrinsic and intrinsic risk factors.

J Orthop Sports Phys Ther 2007, 37:670-678. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

34. Willems TM, De Clercq D, Delbaere K, Vanderstraeten G, De Cock A, Witvrouw E: A prospective study of gait related risk factors for exercise-related lower leg pain.

Gait Posture 2006, 23:91-98. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

35. Winfield AC, Moore J, Bracker M, Johnson CW: Risk factors associated with stress reactions in female Marines.

Mil Med 1997, 162:698-702. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

36. Yates B, White S: The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits.

Am J Sports Med 2004, 32:772-780. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

37. Ghani Zadeh Hesar N, Van Ginckel A, Cools A, Peersman W, Roosen P, De Clercq D, Witvrouw E: A prospective study on gait-related intrinsic risk factors for lower leg overuse injuries.

Br J Sports Med 2009, 43:1057-1061. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

38. Hetsroni I, Finestone A, Milgrom C, Ben-Sira D, Nyska M, Mann G, Almosnino S, Ayalon M: The role of foot pronation in the development of femoral and tibial stress fractures: a prospective biomechanical study.

Clin J Sport Med 2008, 18:18-23. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

39. Noehren B, Davis I, Hamill J: ASB Clinical Biomechanics Award Winner 2006: Prospective study of the biomechanical factors associated with iliotibial band syndrome.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007, 22:951-956. Publisher Full Text 

40. Sharma J, Golby J, Greeves J, Spears IR: Biomechanical and lifestyle risk factors for medial tibia stress syndrome in army recruits: A prospective study.

Gait Posture 2011, 33:361-365. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

41. Thijs Y, De Clercq D, Roosen P, Witvrouw E: Gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain in novice recreational runners.

Br J Sports Med 2008, 42:466-471. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

42. Thijs Y, Tiggelen D, Roosen P, Clercq D, Witvrouw E: A prospective study on gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain.

Clin J Sport Med 2007, 17:437-445. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

43. Van Ginckel A, Thijs Y, Hesar NG, Mahieu N, De Clercq D, Roosen P, Witvrouw E: Intrinsic gait-related risk factors for Achilles tendinopathy in novice runners: a prospective study.

Gait Posture 2009, 29:387-391. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

44. Willems TM, Vitvrouw E, De Cook A, De Clercq D: Gait-related risk factors for exercise-related lower-leg pain during shod running.

Med Sci Sports Exerc 2007, 39:330-339. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

45. Noehren B, Hamill J, Davis I: Prospective evidence for a hip etiology in patellofemoral pain.

Med Sci Sports Exerc 2013, 45:1120-1124. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

46. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D: The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration.

J Clin Epidemiol 2009, 62:e1-e34. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

47. Genaidy AM, Lemasters GK, Lockey J, Succop P, Deddens J, Sobeih T, Dunning K: An epidemiological appraisal instrument — a tool for evaluation of epidemiological studies.

Ergonomics 2007, 50:920-960. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

48. Munteanu SE, Barton CJ: Lower limb biomechanics during running in individuals with achilles tendinopathy: a systematic review.

J Foot Ankle Res 2011, 4:15. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text Effect size calculator.http://www.cem.org/evidence-based-education/effect-size-calculator.

49. Hume P, Hopkins W, Rome K, Maulder P, Coyle G, Nigg B: Effectiveness of Foot Orthoses for Treatment and Prevention of Lower Limb Injuries: A Review.

Sports Med 2008, 38:759. PubMed Abstract | Publisher Full Text Confidence interval calculator.http://www.pedro.org.au/english/downloads/confidence-interval-calculator/.

50. Citrome L: Relative vs. absolute measures of benefit and risk: what’s the difference?

Acta Psychiatr Scand 2010, 121:94-102. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

51. Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L: Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review G: Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group.

Spine (Phila Pa 1976) 2003, 28:1290-1299. 

52. Dierks TA, Manal KT, Hamill J, Davis IS: Proximal and distal influences on hip and knee kinematics in runners with patellofemoral pain during a prolonged run.

J Orthop Sports Phys Ther 2008, 38:448-456. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

53. McKenzie K, Galea V, Wessel J, Pierrynowski M: Lower extremity kinematics of females with patellofemoral pain syndrome while stair stepping.

J Orthop Sports Phys Ther 2010, 40:625-632. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

54. Souza RB, Powers CM: Differences in hip kinematics, muscle strength, and muscle activation between subjects with and without patellofemoral pain.

J Orthop Sports Phys Ther 2009, 39:12-19. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

55. Souza RB, Powers CM: Predictors of hip internal rotation during running: an evaluation of hip strength and femoral structure in women with and without patellofemoral pain.

Am J Sports Med 2009, 37:579-587. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

56. Willson JD, Davis IS: Utility of the frontal plane projection angle in females with patellofemoral pain.

J Orthop Sports Phys Ther 2008, 38:606-615. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

57. Willson JD, Davis IS: Lower extremity mechanics of females with and without patellofemoral pain across activities with progressively greater task demands.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008, 23:203-211. Publisher Full Text 

58. Willson JD, Kernozek TW, Arndt RL, Reznichek DA, Scott Straker J: Gluteal muscle activation during running in females with and without patellofemoral pain syndrome.

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2011, 26:735-740. Publisher Full Text 

59. Azevedo LB, Lambert MI, Vaughan CL, O’Connor CM, Schwellnus MP: Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners.

Br J Sports Med 2009, 43:288-292. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

60. Franettovich Smith MM, Honeywill C, Wyndow N, Crossley KM, Creaby MW: Neuromotor control of gluteal muscles in runners with achilles tendinopathy.

Med Sci Sports Exerc 2014, 46:594-599. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

61. Barton CJ, Levinger P, Menz HB, Webster KE: Kinematic gait characteristics associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review.

Gait Posture 2009, 30:405-416. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

62. Cornwall MW, McPoil TG: Reliability and validity of center-of-pressure quantification.

J Am Podiatr Med Assoc 2003, 93:142-149. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

63. Simkin A, Leichter I, Giladi M, Stein M, Migrom C: Combined effect of foot arch structure and an orthotic device on stress fractures.

Foot Ankle Int 1989, 10:25-29. Publisher Full Text 

64. De Cock A, Vanrenterghem J, Willems T, Witvrouw E, De Clercq D: The trajectory of the centre of pressure during barefoot running as a potential measure for foot function.

Gait Posture 2008, 27:669-675. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

65. Wong L, Hunt A, Burns J, Crosbie J: Effect of foot morphology on center-of-pressure excursion during barefoot walking.

J Am Podiatr Med Assoc 2008, 98:112-117. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

66. Redmond AC, Landorf KB, Keenan AM: Contoured, prefabricated foot orthoses demonstrate comparable mechanical properties to contoured, customised foot orthoses: a plantar pressure study.

J Foot Ankle Res 2009, 2:20. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text 

67. Collins N, Bisset L, McPoil T, Vicenzino B: Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis.

Foot Ankle Int 2007, 28:396-412. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

68. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B: Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial.

BMJ 2008, 337:a1735. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

69. Hong Y, Wang L, Li JX, Zhou JH: Comparison of plantar loads during treadmill and overground running.

J Sci Med Sport 2012, 15:554-560. PubMed Abstract | Publisher Full Text 

70. Kluitenberg B, Bredeweg SW, Zijlstra S, Zijlstra W, Buist I: Comparison of vertical ground reaction forces during overground and treadmill running. A validation study.

BMC Musculoskelet Disord 2012, 13:235. PubMed Abstract | BioMed Central Full Text 

71. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP: Initiatives: The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies.

Lancet 2007, 370:1453-1457. Publisher Full Text