Масса тела и медиальный продольный свод стопы: является ли стопа с высоким сводом скрытой проблемой?

R. Woźniacka & A. Bac & S. Matusik & E. Szczygieł & E. Ciszek
Европейский журнал педиатрии 172 , 683–691 (2013)

Введение
Это исследование имело своей целью, во-первых, определить распространённость высокого свода стопы и плоскостопия среди детей младшего школьного возраста в Кракове (Польша), а во-вторых, оценить взаимосвязь между типом медиального продольного свода (medial longitudinal arch, MLA; определяется по углу Кларка) и индексом массы тела (ИМТ). Распространённость недостаточной или избыточной массы тела и ожирения определяли с помощью пороговых значений IOTF
(International Obesity Task Force) по возрасту и полу. Проанализирована выборка 1115 детей (564 мальчика и 551 девочка) в возрасте от 3 до 13 лет. Во всех возрастных группах, независимо от пола, у большинства детей диагностироваливысокий свод стопы. Отчётливое увеличение числа детей с высоким сводом стопы наблюдалось в возрастной группе 7-8 лет. Вне зависимости от пола высокий свод чаще встречался у детей с недостаточным весом. В группе детей с ожирением самые большие различия были связаны с полом. Высокий свод стопы чаще всего наблюдался у мальчиков. Во всех группах по полу и степени ожирения плоскостопие чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек.
Выводы. Высокий свод стопы является наиболее частой деформацией стопы у детей 3–13 лет независимо от пола. Реже всего плоскостопие наблюдается у детей 3–13 лет. Наблюдается статистическая корреляция между MLA и ожирением. Более сильная корреляция наблюдается среди девушек.

Введение
Леонардо да Винчи, гений эпохи Возрождения, художник и архитектор, отмечал, что стопа – блестяще сконструированный механизм и настоящее произведение искусства. Стопа человека состоит из 26 костей и более 30 суставов, выполняющих 3 основные функции: опорную, амортизирующую и балансировочную. На строение и функционирование стопы влияет множество факторов, в том числе и масса тела. Проблема избыточной массы тела и ожирения и их влияния на своды стопы рассматривалась часто, особенно в контексте влияния избыточной массы тела на заболеваемость плоскостопием [4, 19, 21, 26]. За последние десятилетия во всем мире возросло число детей с избыточным весом и ожирением [1, 2, 17, 20]. Сообщается, что избыточный вес – одна из самых серьёзных проблем со здоровьем в XXI веке [14, 15, 29]. В то же время недостаточно исследований, посвящённых влиянию недостаточного веса на строение стопы. Представляется, однако, что недостаточная масса тела не создаёт таких серьезных проблем, как избыточная,
поскольку относится к небольшому проценту детей и подростков. В исследовании, проведённом Mauch и др. [18], лишь у 5% обследованной группы детей была диагностирована недостаточная масса тела, тогда как у почти 16% детей была диагностирована избыточная масса тела.
Существует много методов оценки медиального продольного свода (MLA). Их можно разделить на две группы: косвенные и прямые. Косвенные методы включают чернильные или цифровые отпечатки стоп (следы), которые могут быть статическими (стоя) или динамическими (ходьба), а также фотографические методы.
Прямые методы включают соматометрические измерения, клиническую оценку, рентгенографическую оценку и количественную оценку с помощью ультразвукового исследования. Одним из самых популярных и широко используемых является метод отпечатков. На основе этого метода мы можем измерить MLA, используя различные виды индексов: угол Кларка, индекс Chippaux-Simirak, индекс свода Staheli и индекс Штритера-Годунова (KY) [6, 23].
На протяжении многих лет считалось, что плоскостопие, воспринимаемое как опускание или проседание MLA, является наиболее частым заболеванием стопы у детей и подростков [11]. Исследование, проведенное в конце XX века, представило анализ влияния возраста и пола на развитие MLA. Сообщалось, что гибкое плоскостопие не является ортопедической проблемой, поскольку этот дефект исчезает с возрастом [13]. Опросы, проведенные многими исследовательскими центрами, показали, что заболеваемость плоскостопием среди детей снижается с возрастом, а MLA с возрастом развивается естественным образом. Согласно Pfeiffer
[21], его наиболее заметное развитие происходит в возрасте от 2 до 6 лет. Rao и Joseph [22] также отмечают, что частота плоскостопия снижается с возрастом, после 9 лет снижение идет медленнее. Villeroya и др. [ 25 ] установили, что возраст 9 лет является моментом полного развития MLA.
Большинство исследований, касающихся структуры стопы и MLA, различают стопы с правильным сводом и стопы с опущенным или полностью просевшим MLA. Если говорить о строении стопы, то часто можно наблюдать увеличение высоты свода, что приводит к укорочению расстояния между пяточной костью и плюсневыми костями и вторичной контрактуре подошвенной фасции. Такая стопа описывается как стопа с высоким сводом. На высокий свод стопы может влиять мышечный
дисбаланс, вызванный аномалиями развития нижних отделов спинного мозга. Акцентирование внимания на проблеме плоскостопия привело к тому, что в большинстве исследований отсутствуют результаты анализа и данные о частоте встречаемости высокого свода стопы. Несколько исследований, в которых учитывались эпизоды высокого свода стопы, показывают, что это состояние встречается относительно часто [22–24]. В другом исследовании частота выявления
высокого свода колеблется от 14,6 до 25,8%.
Целью данной работы было оценить свод стопы в популяции детей и подростков в зависимости от пола и возраста обследуемых, а также оценить влияние недостаточной, избыточной массы тела и ожирения на своды стопы.

Материалы и методы
В исследовании приняли участие 1115 детей начальной школы (564 мальчика и 551 девочка) в Кракове (Польша). Возраст детей колебался от 3 до 13 лет. В нашем исследовании выбор школ и детей был случайным. Был проведен инструктаж лиц, проводивших исследование, директоров школ и родителей, которые были проинформированы о целях и сроках и методах исследования. Количество детей во всех возрастных группах показано в таблице 1.

Таблица 1. Количество детей по возрасту
Девочки (всего: 551)

Мальчики (всего: 56)

В исследуемую группу не включали детей с врождёнными нарушениями строения ниже голеностопного сустава, а также с патологическим плоскостопием, обусловленным ДЦП, хирургическим лечением, генетическими заболеваниями, неврологической или мышечной патологией. Для измерения роста применялся антропометр Мартина. Массу тела измеряли электронными весами. Измерение массы тела и роста позволило рассчитать индекс массы тела (ИМТ) для каждого обследованного ребенка:

ИМТ = вес (кг)/рост (м) 2

Для определения высоты свода стопы применяли подоскопическое исследование. Каждый раз обе стопы подвергались осмотру и дважды сканировались. Первое сканирование было выполнено для калибровки оборудования, второе — для проведения измерений. На основании изображения, полученного при втором сканировании, рассчитывались параметры свода стопы (угол Кларка и индекс Штритера-Годунова), исследователь вносил в компьютер точки вручную, а затем на основе этих данных вычислялся угол Кларка. Все отпечатки были обработаны одним и тем же человеком. Сканы образцов плоской, нормальной и полой стоп представлены на рис. 1, 2 и 3.

Пороговые значения угла Кларка (α) были рассчитаны с помощью метода регрессии и процентилей на основе данных 3923 детей в возрасте от 3 до 15 лет (2028 девочек и 1895 мальчиков) в разбивке по полу и возрасту [15]. На основе этих данных была проведена классификация стоп: значения угла Кларка ниже нижней границы нормы – плоскостопие, значения угла Кларка выше верхней границы нормы – стопа с высоким сводом. Стандарты для детей в возрасте 8–13 лет приведены в таблице 2.

Отдельные пороговые значения угла Кларка для каждого пола важны, так как в развитии продольного свода наблюдается половой диморфизм. Скорость изменения угла Кларка у девочек растет быстрее, чем у мальчиков. Различия в MLA между правой и левой стопами невелики и статистически незначимы. Поэтому нет необходимости ссылаться на отдельные стандарты для правой и левой стопы. Авторы часто не учитывают возникновение высокого свода стопы. Кроме того, значения стандартов угла Кларка, принятых Villarroya [26], принимают более высокое значение для плоскостопия по сравнению со стандартами для населения Кракова, использованными в этой статье. Кроме того, эти стандарты не учитывают возраст или пол детей, что влияет на конечные результаты.

Угол Кларка (α) — широко используемый метод оценки продольного свода стопы [22, 25, 26]. Его строят путем проведения касательной к медиальному краю отпечатка стопы и линии, соединяющей более глубокую часть следа с самой медиальной точкой переднего отдела стопы (рис. 4).

Полученные результаты

Во всех возрастных группах, независимо от пола, у большинства детей диагностируется высокий свод стопы. Плоскостопие – наименее часто встречающаяся деформация, за исключением группы 4-6 лет, где оно встречается чаще, чем нормальные своды стопы. После 7 лет плоскостопие встречается менее чем в 10 случаях в отдельных возрастных группах, в то время как высокий свод стопы наблюдается в несколько раз чаще (табл. 3, 4). Больше всего детей с высоким сводом стопы наблюдалось среди мальчиков 8, 9, 11 и 12 лет и среди девочек 8, 10 и 11 лет. Отчётливый рост числа детей с высоким сводом стопы наблюдался в возрасте 7-8 лет. Детей с высоким сводом в группе 8 лет было в 2 раза больше, чем в группе 7 лет. Это состояние чаще встречается у девочек.

Оценка MLA также проводилась с помощью индекса Штритера–Годунова, KY (см. рис. 4). Полученные результаты в зависимости от возраста и пола представлены в таблицах 5 и 6.

Для анализа влияния ИМТ на MLA исследуемая группа была разделена на 3 подгруппы: дети с недостаточным весом, избыточным весом и ожирением. Разделение проводилось на основании ИМТ, рассчитанного для каждого ребёнка и сопоставленного с нормами IOTF с учетом возраста и пола [7, 8]. Недостаток веса был подтверждён у 74 детей (6,6%). Это состояние чаще встречалось у девочек (42 девочки, или 7,6% обследованных). В группе мальчиков недостаточную массу тела имели 32 человека (5,7%). Состояние избыточной массы тела диагностировано у 245 детей (22%), ожирение – у 64 (5,7% основной группы). Избыточная масса тела и ожирение чаще встречались в группе мальчиков и составили 153 (27,1%) и 44 (7,8%) случая, соответственно, а в группе девочек – 92 (16,7%) и 20 (3,6%), соответственно.

На рисунках 5 и 6 представлено распределение типов свода стопы в зависимости от пола и степени ожирения. Высокий свод чаще встречался у детей с недостаточным весом, независимо от пола. Среди мальчиков с недостаточным весом не было ни одного случая плоскостопия. В случае детей с избыточным весом, высокий свод стопы также был наиболее распространенным типом свода стопы. Однако разница в количестве детей с повышенным и нормальным сводом была заметно меньше, чем среди детей с недостаточным весом. В группе детей с избыточной массой тела плоскостопие чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек, но все же диагностировалось у наименьшего процента обследованных. В группе детей с ожирением наибольшие наблюдаемые различия были обусловлены полом. В группе мальчиков наиболее часто встречался высокий свод стопы, а в группе девочек частота высокого свода была на уровне частоты нормальной стопы (для правой стопы). Для левой стопы высокий свод был диагностирован у меньшего числа детей, чем нормальный. В группе детей с ожирением плоскостопие было наименее частым состоянием. Как и в группе детей с избыточной массой тела, плоская стопа чаще встречалась у мальчиков, чем у девочек.

При сравнении средних значений угла Кларка у детей с нормальной массой тела и детей с недостаточной, избыточной массой тела и ожирением выявлены статистически значимые различия (p < 0,001). Только в левой стопе разница между нормальным и недостаточным весом детей была статистически значимой при p < 0,01 (рис. 7 и 8).

Критерий независимости Хи-квадрат применялся для оценки силы корреляции между уровнем ожирения (определяемым на основе значения ИМТ) и ростом MLA (определяемым по углу Кларка). Категории ИМТ были разделены на подкатегории: недостаточная масса тела, нормальная масса тела, избыточная масса тела и ожирение. Категории MLA включали: низкий свод, нормальный свод и высокий свод и определялись на основе угла Кларка.
Корреляции между обеими переменными оказались статистически значимыми в обеих группах. В группе девочек уровень значимости р  < 0,001 для обеих стоп, а в группе мальчиков уровень значимости р  < 0,01 для правой стопы и р  < 0,05 для левой. Сила связи между переменными, представленными в отдельных категориях, оценивалась по двум коэффициентам корреляции: условному гамма-коэффициенту (γ) и коэффициенту корреляции Пирсона (r). Оба индекса позволяют определить знак направления этих отношений. Среди девочек отмечена более сильная связь: γ = 0,313; р = 0,134 в левой стопе и γ  = 0,429; r  = 0,179 в правой стопе. У мальчиков значения коэффициента равнялись: γ  = 0,222; r  = 0,128 в левой стопе и γ  = 0,229; r  = 0,130 в правой стопе, соответственно. Наблюдаемые взаимосвязи были положительными, что означает, что увеличение значений ИМТ соответствовало средним более высоким значениям угла Кларка, характерного для плоскостопия.
Свод стопы меняется с возрастом. В большинстве опубликованных исследований вывод делается на основе перекрёстного обследования детей разного возраста. В данной работе предпринята попытка оценить эти изменения на основе повторного обследования 68 человек (33 девочек и 35 мальчиков) через 2,5 года. В повторное обследование включалась группа детей, которым на момент первого обследования было 9–10 лет (в среднем 9,4; диапазон 8,7–10,3). Исследования через 2 года проводились теми же людьми, и оценивал следы один и тот же человек. Сначала оценивали новый материал, а затем сравнивали результаты. Многие авторы предполагают, что в этом возрасте своды стопы полностью формируются или изменения, которым они подвергаются, значительно замедляются [11, 26]. Рисунки 9 и 10 иллюстрируют количество детей и типы их MLA в зависимости от пола в обеих сериях исследований.

Среднее значение угла Кларка на левой стопе при первом обследовании равнялось 46,79, на правой – 46,17. На правой ноге разница была больше: 51,1 при первом обследовании и 46,74 при втором. В правой стопе разница была статистически значимой (p  < 0,05).

Изменения ИМТ (средние значения и стандартное отклонение) показаны в таблице 7.

Обсуждение

Результаты нашего исследования ясно указывают на более высокую распространенность высокого свода стопы у детей и подростков в возрасте от 4 до 13 лет. Высокий свод стопы наблюдался у 66,5% детей на правой стопе и у 61,4% на левой стопе. Излишне высокий свод чаще встречался у девочек, чем у мальчиков. Высокий свод стопы был наиболее частым типом MLA во всех возрастных группах. Полученные результаты сложно сравнивать с результатами других исследований, поскольку лишь немногие авторы принимают во внимание высокий свод стопы в своих анализах. В исследовании, посвященном заболеваемости стопы с высоким сводом, применяются различные методы оценки отпечатков стопы для определения MLA. В обзоре, проведенном Stavlas и др. [23], в отношении детей 6–17 лет (Средиземноморье), для определения MLA был применен метод Грайвса. Процент детей с полой левой стопой составил 16,7% в группе мальчиков и 17,9% в группе девочек. Более высокий MLA правой стопы отмечен у 15,3% мальчиков и 16,3% девочек. Хотя показатели стопы с высоким сводом были ниже, чем в нашем исследовании, этот тип MLA чаще наблюдался у девочек, чем у мальчиков. В исследовании, проведенном на группе детей из Индии, Rao и Joseph [22] диагностировали высокий свод стопы у 25,8% обследованных детей. Авторы оценили влияние обуви на своды стопы. Другое исследование, в котором анализируется частота возникновения высокого свода стопы, было проведено в Риге. Umbrasko и др. [24] наблюдали высокие своды у 26,3% сельских детей и у 14,6% городских детей. Для определения высоты MLA применяли индекс Штритера–Годунова.

Эпидемиология плоскостопия и причины более низких значений MLA являются наиболее распространенными проблемами, рассматриваемыми в литературе. Также проанализировано влияние пола и возраста на заболеваемость плоскостопием. В настоящем исследовании плоскостопие наблюдалось у 6,2% девочек на обеих стопах, у 12,1% мальчиков на левой стопе и у 11,5% на правой стопе. Во всех обследованных группах независимо от пола плоскостопие достигает 14,5% на левой стопе и 8,9% на правой. Эти результаты аналогичны найденным в литературе. Маух и др. [18] сообщают, что процент плоскостопия находится на уровне 14,5%, Stavlas и др. [23] представили более низкие результаты: 5,1% в группе юношей и 3,7% в группе девушек. Точно так же низкий уровень плоскостопия (2,7%) был отмечен в исследовании, проведенном Garcia-Rodriguez и др. [13]. В исследовании, проведенном Rao и Joseph [22], плоскостопие было диагностировано у 6,7% детей. Более высокий процент плоскостопия наблюдали Chen и др. [5]; в среднем плоскостопие было обнаружено у 28% обследованных (35% мальчиков и 20% девочек). Большинство результатов исследований, посвященных разнообразию встречаемости плоскостопия в зависимости от пола, доказывают, что эта дисфункция чаще встречается у мальчиков, чем у девочек [3, 5, 23, 27]. Такую тенденцию можно наблюдать уже у детей дошкольного возраста. Pfeiffer и др. [21] сообщили, что заболеваемость плоскостопием среди мальчиков в 2,2 раза выше, чем среди девочек в возрасте 3–6 лет. Влияние возраста на снижение MLA показывает, что количество детей с плоскостопием уменьшается с возрастом. Это подтверждают опросы, проведенные многими исследовательскими центрами [4, 5, 26].

Тот факт, что дети с ожирением проявляют более сильную склонность к плоскостопию, ожидаем и задокументирован в литературе [4, 10, 13, 21]. Противоположный результат был получен Эвансом [12] при обследовании 140 детей 7–10 лет. Кроме того, наблюдалась связь между увеличением массы тела и увеличением частоты плоскостопия [4, 5, 18]. Приведенное выше исследование показало, что увеличение массы тела влияет на своды стопы. В обеих гендерных группах связь между MLA и ИМТ была положительной и статистически значимой. Среди девочек эта связь была более явной (p < 0,001), чем среди мальчиков (p < 0,001; p < 0,01 для правой стопы и p < 0,05 для левой стопы).

У детей дошкольного возраста высокая заболеваемость плоскостопием обусловлена, в том числе, жировой подушечкой подошвенной части стопы. Эта подушечка уменьшается после 4–5 лет. Некоторое время господствовало мнение, что большее число детей с плоскостопием в группе лиц с ожирением связано с наличием более крупного жирового тела, тогда как исследование, проведенное Mickle и др. [19] показало, что толщина жирового тела у детей с ожирением и без ожирения в дошкольном возрасте была одинаковой. Следовательно, более толстая жировая ткань не может объяснить плоскостопие у детей с избыточным весом и ожирением. Избыточная масса тела и чрезмерная нагрузка, приходящаяся на каждую ногу, приводит к плоскостопию. Изменения MLA могут быть вызваны структурными изменениями анатомии стопы. Эта гипотеза, по-видимому, подтверждается исследованием, проведенным Villaroya и др. [26] на группе из 58 детей с ожирением в возрасте от 9 до 16,5 лет, где значения угла Кларка были достоверно ниже в зависимости от уменьшения высоты свода. Снижение MLA было подтверждено рентгенологическими снимками.

Весовая нагрузка влияет на анатомическую структуру стопы, а также на высоту MLA. Поэтому возникает вопрос, повлияет ли недостаток опорной нагрузки или ее снижение на увеличение высоты свода. Высокий процент детей с высоким сводом стопы может быть следствием того, что двигательная активность детей и подростков быстро и существенно снижается. Проблема наблюдается многими авторами в контексте растущего числа детей с избыточной массой тела и ожирением [9, 28].

Литература

1. Aekplakorn W, Mo-Suwan L (2009) Prevalence of obesity in Thailand. Obes Rev 10(6):589–592
2. Bac A, Woźniacka R, Matusik S, Golec J, Golec E (2012) Prevalence of overweight and obesity in children aged 6–13 years— alarming increase in obesity in Cracow, Poland. Eur J Pediatr 171:245–251
3. Bordin D, De Giorgi G, Mazzocco G, Rigon F (2001) Flat and cavus foot, indexes of obesity and overweight in a population of primary-school children. Minerva Pediatr 53:7–13
4. Chang JH, Wang SH, Kuo CL, Shen HC, Hong YW, Lin LC (2010) Prevalence of flexible flatfoot in Taiwanese school-aged children in relation to obesity, gender, and age. Eur J Pediatr 169:447–452
5. Chen JP, Chung MJ, Wang MJ (2009) Flatfoot prevalence and foot dimensions of 5- to 13-year-old children in Taiwan. Foot Ankle Int 30(4):326–332
6. Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ (2006) The correlation between selected measurements from footprint and radiograph of flatfoot. Arch Phys Med Rehab 87:235–240
7. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH (2000) Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 320:1240–1243
8. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA (2007) Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 335(7612):194–202
9. De Bourdeaudhuij I, Van Cauwenberghe E, Spittaels H, Oppert JM, Rostami C, Brug J, Van Lenthe F, Lobstein T, Maes L (2011) School-based interventions promoting both physical activity and healthy eating in Europe: a systematic review within the HOPE project. Obes Rev 12(3):205–216
10. Dowling AM, Steele JR, Baur LA (2001) Does obesity influence foot structure and plantar pressure patterns in prepubescent children? Int J Relat Metab Disord 25:845–852
11. El O, Akcali O, Kosay E, Kaner B, Arslan Y, Sagol E, Soylev S, Iyidogan D, Cinar N, Peker O (2006) Flexible flatfoot and related factors in primary school children: a report of a screening study. Rheumatol Int 26:1050–1053
12. Evans AM (2011) The paediatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian school children aged 7–10 years. J Foot Ankle Res 4(12):1–7
13. Garcia-Rodriguez A, Martin-Jimenez F, Carnero-Varo M, Gomez- Gracia E, Gomez-Aracena J, Fernandez-Crehuet J (1999) Flexible flat foot in children: a real problem? Pediatrics 103:e84
14. Jebb SA, Lambert J (2000) Overweight and obesity in European children and adolescents. Eur J Pediatr 159(Suppl 1):2–4
15. Livingstone B (2000) Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur J Pediatr 159(Suppl 1):14–34
16. Lizis P (2000) Kształtowanie się wysklepienia łuku podłużnego stopy i problem korekcji płaskostopia u dzieci i młodzieży w wieku rozwojowym (Formation of medial longitudinal arch and the problem of flat feet correction in children and youth). AWF Kraków Podręczniki Skrypty 10:65
17. Lob-Corzilius T (2007) Overweight and obesity in childhood—a special challenge for public health. Int J Hyg Environ Health 210:585–589
18.  Mauch M, Grau S, Krauss I, Maiwald C, Horstmann T (2008) Foot morphology of normal, underweight and overweight children. Int J Obes 32:1068–1075
19. Mickle KJ, Steele JR, Munro BJ (2006) The feet of overweight and obese young children: are they flat or fat? Obesity 14(11):1949– 1953
20. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999–2004. JAMA 295(13):1549–1555
21. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M (2006) Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics 118:634–639
22. Rao UB, Joseph B (1992) The influence of footwear on the prevalence of flat foot. J Bone Joint Surg 74-B:525–527
23. Stavlas P, Grivas TB, Constantinos M, Vasiliadis E, Polyzois V (2005) The evaluation of foot morphology in children between 6 and 17 years of age: a cross-sectional study based on footprints in a Mediterranean population. J Foot Ankle Surg 44(6):424–428
24. Umbrasko S, Vetra J, Dulevska I, Boka S, Gavricenkova L, Zagare R (2007) Specificities of foot growth among schoolchildren of Riga and Latvian regions. Pap Anthropol XVI:283–292
25. Villaroya MA, Esquivel JM, Tomas C, Buenafe A, Moreno LA (2008) Foot structure in overweight and obese children. Int J Pediatr Obes 3:39–45
26. Villaroya MA, Esquivel JM, Tomas C, Moreno LA, Buenafe A, Bueno G (2009) Assessment of the medial longitudinal arch in children and adolescents with obesity: footprints and radiographic study. Eur J Pediatr 168:559–567
27. Woźniacka R, Bac A,Matusik S (2008) Feet defects, fatness and BMI in children aged 7–12 years. Pol J Environ Stud 17(4A):459–463
28. Woźniacka R, Matusik S (2006) The influence of sport training differentiation of BMI and sum of three skinfolds in boys and girls aged 9–10 years. Int J Obes 30(suppl2):34
29. Zimmermann MB, Gűbelli C, Pűntener C, Molinari L (2004) Overweight and obesity in 6–12 years old children in Switzerland. Swiss Med Wkly 134:523–528