Методика кинезотерапии как средство развития мышц голеней и стоп и противодействие фомированию и прогрессированию плоскостопия

В. Г. Постоловский
СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург;
ООО «Подиатр», г. Черноголовка, Московская область
E-mail: postolovskii_v@mail.ru. Тел.: 8-921-370-16-46

Резюме. Утрата упругости связочного аппарата стоп, а также отсутствие оптимальной силовой выносливости и сократительной способности определенных мышц стоп и голеней при систематическом отсутствии опоры в среднем отделе лежат в основе механизма формирования комбинированного плоскостопия. Амортизационная функция стоп преимущественно обеспечивается свойствами мышц-флексоров и аддукторов пальцев и флексоров стоп. Традиционные физические упражнения не эффективны в профилактике этой патологии. Построение эффективной нозологической методики кинезотерапии должно базироваться на антипатогенетических принципах и комплексировать систему средств и форм противодействия патологическому процессу. Квалифицированная разработка клинических задач и адекватного им комплекса средств кинезотерапии, а также способов контроля ее эффективности, являются основами профессиональной структуры работы врача, обеспечивающей качество коррекции плоскостопия.

Ключевые слова: своды стоп,пассивные и активные «затяжки» стоп, плоскостопие, коррекция высоты сводов стоп, амортизационная функция стоп, мышцы-фиксаторы сводов стоп, режимы тренировки мышц стоп, силовая выносливость и сократительная способность мышц-фиксаторов сводов стоп, нозологическая методика кинезотерапии, разработка клинических задач кинезотерапии, селекция средств кинезотерапии, критерии эффективности кинезотерапии при плоскостопии, конструирование нозологического конспекта процедуры кинезотерапии при плоскостопии.

Введение

Медицинская проблема профилактики и коррекции плоскостопия не находит эффективного решения во всем мире на протяжении многих поколений. Различные средства и методы, предлагаемые и используемые сегодня, не учитывают в необходимой мере функциональную анатомию стоп, структуру и динамику их продольных и поперечных сводов и, прежде всего, роль и значение региональных мышечных групп в формировании сводов и поддержании анатомических конструкций стоп.

Цель публикации

Краткое ознакомление врачей-подиатров с аргументацией и системой построения и организации кинезотерапии как метода эффективной профилактики прогрессирования плоскостопия.

Антипатогенетическое обоснование нозологической методики кинезотерапии при комбинированном плоскостопии

Отсутствие оптимального физического воспитания и развития мышечной системы у большинства населения является ведущим фактором роста частоты развития плоскостопия в различных возрастных группах.

Роль и значение скелетной мускулатуры голеней и стоп в поддержке сводов стопы совершенно недооцениваются авторами большинства публикаций на тему плоскостопия; физические упражнения, предлагаемые в различных брошюрах на протяжении многих десятилетий, носят откровенно примитивный и заведомо клинически неэффективный характер. Логически оценивая вертикальную осевую нагрузку на своды стоп, равную массе тела человека, следует понимать, что силовая выносливость мышц, формирующих своды, не беспредельна. Физическое недоразвитие или хроническое перенапряжение соответствующих мышц голеней и стоп грозит ослаблением или фактическим выпадением их функции поддержания арок сводов стоп, а значит, и амортизационной функции.

Рессорную, или амортизационную, функцию выполняют три группы скелетных мышц: сгибатели пальцев (глубокие и поверхностные), приводящие пальцы и сгибатели стоп. Низкая интенсивность их работы при бытовых физических нагрузках (не путать с объемом нагрузки) в детском, подростковом, молодом и зрелом возрастах не позволяет развить их до уровня, при котором эти мышцы будут способны длительно удерживать анатомическую конструкцию стоп в функционально оптимальном положении. У большинства людей указанные выше мышечные группы практически никогда не выполняют специальные физические нагрузки на развитие силовой выносливости – способности удерживать напряжение (усилие) до высокой степени утомления (так называемая удерживающая работа). Тренировка силовой выносливости любых мышц, включая данные мышечные группы, требует длительных физических упражнений с нагрузкой от 50 до 70% абсолютной сократительной способности (силы мышцы). В бытовых условиях такой режим работы этих мышечных групп фактически никогда не используется и потому силовая выносливость этих групп мышц слабая.

Развитие другого функционального показателя скелетных мышц – сократительной способности (или силы) – достигается физическими упражнениями в с напряжением выше 70% от величины абсолютной сократительной способности, то есть максимально возможного предельного усилия частной мышцы (мышечной группы).

Без целенаправленного и планомерного развития функциональных показателей силовой выносливости и сократительной способности (силы) вышеприведенных мышечных групп коррекция уплощения стоп и профилактика его прогрессирования лишены всякого научного обоснования.

Функциональные показатели растут за счет последовательного формирования изменений в структуре мышечной группы, адаптирующейся к нагрузкам – физиологической гипертрофии миофибрилл. При этом увеличивается поперечное сечение мышцы, а оно, в свою очередь, является морфологической основой роста абсолютной сократительной способности данных мышц.

Система разработки методики кинезотерапии при плоскостопии

Построение кинезотерапевтической методики, которая противодействует развитию комбинированного плоскостопия, осуществляется на основе анализа этиопатогенеза этой нозологической формы патологии опорно-двигательного аппарата. Определяются ведущие звенья механизма развития данного типа деформации стоп. На основании этого формируются и детализируются (анатомически и функционально) клинические антипатогенетические задачи, которые научно-доказательно могут быть решены методом кинезотерапии. Далее проводится профессиональная селекция средств (видовая характеристика лечебных физических упражнений), обеспечивающих непременную реализацию сформированных клинических задач, определяется режим и объем физической нагрузки. Затем врач, и только он, формирует терапевтически оптимальный комплекс форм процедур кинезотерапии, необходимых в частном клиническом случае. Результатом этой системной, глубокой и кропотливой работы врача-кинезотерапевта становится нозологическая схема процедуры, в перспективе обладающая оптимальной антипатогенетической клинической эффективностью.

Авторское конструирование, научно-методическое и клиническое редактирование (к.м.н., доцент В. Г. Постоловский)

Методическая регламентация процедуры кинезотерапии

1. Диагноз: комбинированное плоскостопие 2-ой степени.

2. Возрастная группа: молодая и зрелая.

3. Цели подготовительного периода диспансерного этапа реабилитации:

– формирование компенсаций амортизационной функции стоп;

– адаптация к нагрузкам основного периода.

4. Общие параметры физической нагрузки процедуры:

– абсолютная общая экспозиция процедуры – 23 минуты.

5. Общие методические параметры процедуры:

– способ проведения процедуры – индивидуальный.

6. Дополнительные формы процедур кинезотерапии (КТ):

• Утренняя лечебная гимнастика (УЛГ) 12-15 минут. К набору общих гигиенических ЛФУ добавляются разминочные упражнения для расширения объема движений в голеностопных суставах и в суставах стоп, а также методически законченный фрагмент из конспекта основной процедуры (4-е ЛФУ).
• Самостоятельные процедуры: 2 раза в сутки 5-8 минут, в 1—ой и 2—ой половинах дня – в 12.00 и 17.00 или не позднее 3-х часов до сна (методически законченный фрагмент из конспекта основной процедуры, 4 или 8 ЛФУ основного раздела процедуры).
• Элементы кинезотерапии в режиме дня: выполнение одного ЛФУ на брусе, второго – на балансировочной подушке (на выбор) и (по возможности) третьего – дренажного для венозной системы ног. Однократная экспозиция 2-3 минуты. Обеспечивать направленную коррекцию осанки по элементам каждые 1,5-2 часа в интервалах между УЛГ, основной процедурой и самостоятельными процедурами КТ.
• Разгрузочные паузы для стоп и нижних конечностей: пребывание в положении лежа на спине или сидя с возвышенным положением ног через каждые 3 часа по 5-8 минут (особенно при превалировании работы в полжении стоя).
• Релаксационная теплая ванна для стоп и голеней: t – 36-37º, 10 мин., ежедневно в 20.00 ч.

Клинические задачи КТ:

1. Повышение упругости связочного аппарата суставов стоп.

2. Повышение тонуса скелетной мускулатуры стоп и голеней.

3. Активация гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма в мышцах и прочих тканях стоп и голеней.

4. Стабилизация и коррекция уплощения продольных и поперечных сводов стоп.

5. Релаксация патологических мышечных контрактур голеней, стоп и тела.

6. Совершенствование сократительной способности и силовой выносливости флексоров стоп, пальцев стоп и аддукторов пальцев стоп.

7. Профилактика развития хронического застоя в венозной системе нижних конечностей.

8. Компенсация дефицита сенсорной, опорной, амортизационной, двигательной и балансировочной функций стоп и нижних конечностей в целом.

9. Профилактика развития вторичных дефектов осанки.

10.Улучшение координации движений нижних конечностей и туловища.

11. Развитие устойчивости вестибулярного анализатора.

Комплекс средств кинезотерапии (видов лечебных физических упражнений), отобранных для реализации сформулированных нозологических клинических задач и конструирования конспекта процедуры:

1. Эксцентрические (уступающая работа) гимнастические ЛФУ на мышцы-сгибатели стоп и пальцев стоп и приводящие пальцы стоп.

2. Изометрические ЛФУ в режиме силовой выносливости на те же мышечные группы.

3. Динамические ЛФУ в режиме силовой выносливости на те же мышечные группы.

4. Динамические ЛФУ в силовом режиме на те же мышечные группы.

5. Дыхательные, преимущественно динамические, ЛФУ с углублением фаз и свободные.

6. ЛФУ в равновесии (на балансировочных подушках).

7. Дренажные ЛФУ на венозную систему нижних конечностей.

8. Симметричные корригирующие ЛФУ (по элементам осанки).

9. ЛФУ на координацию движений конечностей и туловища.

10. ЛФУ на тренировку вестибулярной устойчивости, в т. ч. в равновесия.

11. ЛФУ в расслаблении на активные и прочие мышечные группы нижних конечностей и туловища.

Таким образом, вслед за патогенетическим обоснованием нозологической методики и обусловленной им разработкой и формулировкой клинических задач кинезотерапии и селекции видов лечебных физических упражнений и форм процедур проводится профессиональное конструирование конспекта процедуры. Так осуществляется формирование типовой нозологической методики кинезотерапии. Если конкретный пациент имеет очевидные и значимые, с позиций применения метода кинезотерапии, индивидуальные особенности организма, например, возрастные или обусловленные сопутствующей патологией, то проводится их клинический анализ, после чего выполняется профессиональная индивидуальная коррекция конструкции конспекта процедуры.

Таким образом, на матрице методической регламентации процедуры разрабатывается ее конспект, который будет оптимально соответствовать клиническим задачам терапии при данной форме патологии.

Критерии эффективности методики кинезотерапии при плоскостопии

Далее формируется комплекс критериев клинической эффективности кинезотерапии.

В условиях практической медицины это должны быть показатели силовой выносливости и сократительной способности (динамометрия) мышц-сгибателей стоп и мышц-сгибателей 1-го пальца стопы, а также, возможно, данные исследований на тензометрической платформе. Следует отметить, что до начала курса лечения исследования целесообразно проводить в обязательном порядке. Те же исследования следует проводить на каждом этапе для контроля эффективности лечения и оптимизации мотивации пациента к лечебному процессу.

При отсутствии соответствующей аппаратуры и условий в качестве критериев эффективности кинезотерапии и для формирования и подкрепления мотивации пациента к систематическому проведению процедур следует использовать два следующих метода:

1. Соматометрический – измерение обхвата голеней металлической сантиметровой лентой на уровне их максимального диаметра (раз в 10 дней) с записью даты и результата исследования. Предварительно каждый раз той же лентой выверяется установленная высота плоскости измерения указанного показателя от пола для сравнимости результатов исследования. Данный показатель обусловлен динамикой физиологической гипертрофии различных групп мышц голеней в ответ на систематические физические нагрузки, поэтому он не абсолютно валиден цели исследования, но тем не менее может использоваться для характеристики тренируемых данной методикой мышц.

2. Тест силовой выносливости мышц сгибателей стоп (раз в 10 дней). Для этого следует использовать лечебное физическое упражнение № 7 нижеприведенного конспекта процедуры кинезотерапии. Максимальное время удержания стоп в предельно согнутом положении контролируется по секундомеру, результат записывается в дневник самоконтроля. При проведении теста необходимо стремиться к стандартизации угла сгибания стоп, то есть степени исходного мышечного усилия.

Системная клиническая и методическая организация работы врача-кинезотерапевта и руководимых им инструкторов обеспечивает высокую эффективность лечебного процесса.

Следует особо подчеркнуть, что решить данную клиническую проблему наскоком, без комплексного подхода и с минимальным участием самого ленивого пациента не удастся, так как это лишено всякого научного основания.

Ниже приводится реальный авторский конспект процедуры кинезотерапии по методике лечения комбинированного плоскостопия. На основе данного конспекта автором статьи снят видеофильм.

Конспект процедуры кинезотерапии (КПКТ) № 177/1

1. Форма процедуры кинезотерапии (КТ) – лечебная гимнастика (ЛГ).

2. Лечебно-охранительный режим – амбулаторный, подготовительный период.

3. Диагноз – комбинированное плоскостопие 2-ой степени.

4. Возрастная группа – молодая и зрелая.

5. Общие параметры физической нагрузки (ФН) – абсолютная общая экспозиция процедуры – 23 мин.

Таблица 1

® – этим значком отмечены ФУ релаксационного типа, обеспечивающие регулирование и снижение получаемой организмом физической нагрузки.

Комментарии к конспекту процедуры кинезотерапии

Процедуру проводить не ранее, чем через 1,5-2 часа после приема пищи.

Конспект процедуры подготовительного периода рассчитан на 3-4 месяца лечения, затем, возможно, потребуется его профессиональная этапная коррекция для обеспечения оптимального клинического эффекта. Процедуры должны проводиться систематически и ежедневно, 7 раз в неделю.

В случае возникновения у пациента острых заболеваний, включая простудные, необходимо пройти курс адекватной эффективной терапии у соответствующего врача-специалиста и, получив его разрешение на продолжение проведения процедур кинезотерапии, приступить к ним, снизив физическую нагрузку на первые 2-3 недели примерно на 20 % по числу повторений каждого ФУ. К исходу этого периода, при отсутствии беспокоящих пациента симптомов, связанных с перенесенным заболеванием, физическую нагрузку следует восстановить до исходного уровня.

Перед процедурой кинезотерапии весьма желательно проведение подготовительного сеанса массажа стоп, голеней, коленных и голеностопных суставов с акцентом на тонизирующие приемы. Экспозиция сеанса – 10-12 минут.

Перечень необходимого физкультурного инвентаря и материалов, обеспечивающих методически и психологически комфортные условия проведения процедур кинезотерапии

Заключение

Системно организованное лечение методом кинезотерапии является основным и активным способом профилактики прогрессирования комбинированного плоскостопия. Стратегия кинезотерапии как метода лечения основана на формировании условий для последовательной стимуляции развития терапевтической адаптации тканевых и функциональных структур организма, фиксирующих и корректирующих своды стоп. Произвольное использование отдельных элементов и форм этой системы делает их недостаточно или мало клинически эффективными. Исключительно важными принципами кинезотерапии, в том числе при плоскостопии, являются систематичность, длительность выполнения процедур и последовательное увеличение дозировки лечебных физических упражнений в ходе курса лечения. Адаптация к нагрузкам в виде физиологической гипертрофии мышц и суставных связок, а следовательно, постепенного роста силовой выносливости и сократительной способности мышц, формирующих своды стоп, – главное в эффективном противодействии прогрессированию плоскостопия. В настоящее время, увы, нет других методов успешного противодействия развитию данной патологии.

В то же время специалистам следует четко понимать, что оптимальная стабилизация статики стоп и тела и их динамики в процессе переката стоп в структуре шагового цикла ортезами Медицинской Системы ФормТотикс создает идеальные условия для достижения высокой клинической эффективности лечения.

Литература

1. Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейро-миография.  М.: Медицина, 1986. – 368 с.

2. Волков М. В. Руководство по ортопедии и травматологии. – М.:  Медицина, 1968. – 702 с.

3. Волков С. Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей. Дисс. доктора мед. наук, Москва, 1999. – 223 с.

4. Бэйкрофт Ч. М., Нечаев В. И. Биомеханика субталарного (подтаранного) сустава и ортезы стопы. Мануальная терапия. №4. 2001. – 53-60 с.

5. Волкова О. М. Патогенетическое обоснование некоторых дополнений в диагностику и лечение врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей. Дисс. к-та. мед. наук, Москва. 1999. – 154 с.

6. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. – М.: Наука, 1981. – 280 с.

7. Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.

8. Могендович М. Р., Темкин И. Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. Ижевск, Удмуртия, 1975. – 200 с.

9. Нечаев В. И. Ортезы стопы: эволюция взглядов. Вестник гильдии протезистов-ортопедов. №4. 2007. – 64-69 с.

10. Николаев С. Г. Практикум по клинической электромиографии. – Иваново, 2003. – 264 с.

11. ПлехановЛ. А. Перинатальные повреждения шейного отдела  позвоночника и спинного мозга: вопросы современной диагностики и терапии // Альманах «Исцеление». – М., 2003. – Вып. 6. – с. 197.

12. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 672 с.

13. Ратнер А. Ю. Неврология новорожденных. – Москва. БИНОМ. Лаборатория знаний. 2005. – 368 с.

14. Скворцов И. А., Ермоленко Н. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2003 . – 368 с.

15. Старобинец М. Х., Пшедецкая А. Д. Нерв и мышца при дефиците возбуждения (норма и патология). – Петрозаводск.: Б/м, 1973. – 195 с.

16. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство/АМН СССР; Л. И. Аруин, А. Г. Бабаева, В. Б. Гельфанд и др.; Под ред. Д. С. Саркисова. – М.: Медицина, 1987. – 448 с.

17. Функциональные системы организма: Руководство/Под ред. К. В. Судакова. – М.: Медицина, 1987. – 432 с.

18. Brain A. Rothbart, D.P.M., M. Kathleen Yerratt, R.N. An innovative mechanical approach to treating chronic knee pain: a bio-implosion model. Amerrican Journal of Pain Management. Vol. 4. No.3. July 1994.

19. Dawson G.D., Merton P. A. «Recurrent» discharges from motoneurones.— In: 20-th Int. Congr. of Physiol. Brussels. Abstr. Comm. – 1956. Р. 221-222.

20. Donatelli R., Hurlbert C., Conaway d., St. Pierre R. Biomechanical Foot Orthtics: A Retrospective Study // TheJornal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. – 1988. – Vol.10. – No.6. – P. 205-212.

21. Gorassini M. A., Knash M. E., Harvey P. J., Bennett D. J., Yang J. F. Role of motoneurons in the generation of muscle spasms after spinal cord injury. Brain 2004; 127: p. 2247-2258.

22. Hochachka P. W., Somero G. N. (Хочачка П., Сомеро Дж.) Биохимическая адаптация. Пер. с англ. – М.: Мир. 1988. – 568 с.

23. Magladeri J. М., McDougal D. B. Electrophysiological studies of nerve and reflex activiti in normal man. Part 1. Bull Johns Hopkins. Hosp., 1950, V.86, p. 265-300.

24. Shiller H. H., Stalberg E. F-responses studies with single fibre EMG in normal subject and spastic patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatri, 1978, v. 41, p. 45-53.

25. Tanaka H., Araki A., Ito J., Tasaki T., Miyamoto A., Cho K. Improvement of hypertonus after treatment for sleep disturbances in three patients with severe brain damage. Brain Dev. 1997. Jun; 19(4): Р. 240-244.