Неправильный прикус, связанный с челюстно-лицевыми аномалиями
Назад

Hideharu Yamaguchi, Kenji Sueishi (2003)

Резюме

Рост и развитие челюстно-лицевой морфологии и функции полости рта тесно взаимосвязаны. Функции ротовой полости это артикуляция, жевание и глотание. Неправильный прикус может быть вызван аномальными функциями, такими как ротовое дыхание, глотание с выталкиванием языка и одностороннее жевание, а также аномальным положением круговых мышц рта: выталкивание языка вперед, прикусывание языка и его низкое положение в состоянии покоя. Силы, вызванные непреднамеренным и привычным поведением, постоянно воздействующие на челюстно-лицевую и альвеолярную области, могут вызвать общую деформацию костных структур, что приводит к деформации челюсти и неправильному прикусу. Функция полости рта также играет жизненно важную роль в поддержании положения тела. В этом исследовании при клинических наблюдениях за положением челюстей изучались протрузия верхней челюсти и открытый прикус, передний перекрестный прикус и асимметрия лица. Нестабильные силы, вызванные челюстно-лицевыми аномалиями, коррелировали с разновидностями прикуса. Было показано, что морфология, функция и положение челюстей тесно взаимосвязаны и влияют друг на друга.

Введение

Утверждается, что генетически детерминированная морфология и функция, зависящая от окружающей среды, являются двумя важными этиологическими факторами неправильного прикуса [5]. Хорошо известно, что прогнатизм нижней челюсти был распространен в семье Габсбургов. Возможно, это было связано с каким-то генетическим фактором, вызывающим чрезмерный рост нижней челюсти в этом семействе [9]. В целом лицо ребенка напоминает лицо родителей. Нет никаких сомнений в том, что рост и развитие челюстно-лицевой морфологии обусловлены генетически.

Другим фактором является функция полости рта, которая включает в себя артикуляцию, глотание и жевание. Неправильный прикус может быть вызван аномальными функциями, такими как высовывание и прикусывание языка, ротовое дыхание, низкое положение языка и одностороннее жевание [16]. Согласно Angle, неправильный прикус II класса 1 степени с выступанием верхних резцов связан с ротовым дыханием, а неправильный прикус II класса 2 степени с глубоким прикусом – с нормальным носовым дыханием. Таким образом, функция полости рта и прикус тесно взаимосвязаны. Graber и др. [3] говорят, что морфология и функция полости рта так же неотделимы друг от друга, как четыре колеса автомобиля. Функция полости рта также играет жизненно важную роль в поддержании осанки и положения тела. Общепризнанно, что силы, обусловленные произвольным и привычным поведением, постоянно воздействующие на челюстно-лицевую и альвеолярную области, могут привести к постепенной деформации костных структур, что, в свою очередь, приводит к деформации челюсти и неправильному прикусу. Очень важно изучить взаимосвязь между неправильным прикусом и челюстно-лицевыми аномалиями. Цель этого отчета – объяснить прямую взаимосвязь между неправильным прикусом, неправильной функцией полости рта и челюстно-лицевыми аномалиями. Также обсуждаются основные моменты лечения.

Челюстно-лицевые аномалии: клинический осмотр

Протрузия верхней челюсти и открытый прикус, связанные с челюстно-лицевыми аномалиями

Одной из плохих привычек, вызывающих верхнечелюстную протрузию или открытый прикус, является сосание большого пальца [2]. Эта привычка распространена среди младенцев во всем мире. Сосание пальца или пустышки – физиологическое поведение для младенцев, которое не является проблемой. До какого возраста сосание пальца разрешено в качестве физиологического поведения? Можно ли назвать «плохой привычкой» сосание большого пальца в возрасте 2 лет?

На рисунке 1 мы можем видеть небольшую впадинку на щеке девочки, образовавшуюся из-за того, что она интенсивно сосала левый большой палец. Ее зубной ряд, скорее всего, был прижат к язычной стороне щечной мышцей. Как правило, ребенка не следует заставлять прекращать сосание пальца вплоть до 3 лет.

Но что делать, если 10-летний мальчик все еще сосет средний и безымянный пальцы (рис. 2)? У него передний открытый прикус с протрузией верхней челюсти; края резцов расположены выше окклюзионной линии и никогда не вступали в окклюзионный контакт (рис. 3а). Было подсчитано, что его резцы находились под постоянным давлением из-за сосания пальца в течение 4-5 часов в день. Мы подумали, что с его привычкой следует немедленно покончить. Он сам также хотел избавиться от нее и ему была назначена “языковая клетка” (рис. 3b, c). Это неактивное ортодонтическое приспособление, предотвращающее высовывание языка. Пациенту было назначено носить его постоянно в течение 6 месяцев, за исключением занятий в школе. В результате верхние и нижние резцы пришли в окклюзионный контакт «край к краю» (рис. 3d), а прекращение сосания пальца было эффективным при лечении открытого прикуса. В данном случае именно сосание пальцев могло быть причиной открытого прикуса.

Приведенный пример подтверждает идею о том, что оральные привычки, такие как сосание пальцев и высовывание языка, могут влиять на морфологию челюсти, прикус и зубной ряд [10].Большинство пациентов с протрузией верхней челюсти дышат ртом, слегка раздвигая губы в состоянии покоя. Почему у людей, дышащих ртом, развивается верхнечелюстная протрузия при лабиально наклоненных верхних резцах?

На рисунке 4а мальчик 9 лет 8 месяцев, губы слегка раздвинуты. В центральной окклюзии у него было перекрытие 7 мм и неправильный прикус 1 мм (рис. 4b). У него был смешанный период прорезывания зубов и вертикальный тип со вторыми молочными зубами в терминальной плоскости и отношением моляров II класса.

Верхняя дуга имела V-образную форму с межзубными промежутками спереди. Латеральный цефалометрический анализ выявил ретрузию нижней челюсти (рис. 5), аномальное соотношение челюстей с углом ANB (положение базисов челюстей относительно друг друга – прим. редакции) в 7° и лабиальный наклон верхних и нижних резцов. При обследовании орофациальных мышц выявлено ротовое дыхание с открытыми губами и недостаточный мышечный тонус в покое [1].

Пациент часто высовывал кончик языка и облизывал губы при ротовом дыхании (рис. 6а). Привычки к высовыванию языка и облизыванию губ были настолько тесно связаны между собой, что нижняя губа сильно втягивалась в ротовую полость после выталкивания языка (рис. 6b). Поэтому пациент часто прикусывал нижнюю губу верхними и нижними передними зубами, толкая верхние передние зубы лабиально [10]. Он также имел привычку посасывать нижнюю губу во время глотания слюны.

Пациент, мальчик 11 лет 8 месяцев: были выпяченные верхняя и нижняя губы, что часто встречается у жителей Востока. Губы всегда были приоткрыты для дыхания ртом (рис. 7а), а передние зубы виднелись между приоткрытыми губами. Молярное соотношение имело тенденцию ко II классу (рис. 7b).

Верхняя зубная дуга имела V-образную форму с межзубными промежутками. Боковой цефалометрический анализ показал очень маленький межзубный угол в 106° из-за наклона резцов к небу (рис. 8). У него была диагностирована типичная бимаксиллярная протрузия.

Он не мог держать губы сомкнутыми даже в течение минуты из-за заложенности носа и еще больше выпячивал губы из-за чрезмерного напряжения мышц во время речи (рис. 9а). Аномальное напряжение ротовых мышц также часто наблюдалось во время глотания [7]. Нижняя губа втягивалась в ротовую полость после попадания воды в преддверие полости рта (рис. 9b). Глотание воды сопровождалось сильным напряжением губ, выдвиганием верхних передних зубов вперед и еще большей протрузией (рис. 9с). Это называется несостоятельностью губ при глотании.

Пациент на рисунке 10а – девочка, 6 лет 7 месяцев. Она находилась в периоде сменного прикуса со сменой молочных резцов на постоянные. У нее был привычный низкий язык, кончик языка высовывался между верхними и нижними передними зубами в состоянии покоя (рис. 10b). При наличии ступеньки между нижним молочным клыком и постоянным латеральным резцом четыре нижних резца находились ниже окклюзионной линии (рис. 10с). У нее было вытянутое лицо и слабая сила прикуса. По словам матери, она продолжала сосать палец до 3 лет и с раннего детства страдала от открытого прикуса. У нее был инфантильный речевой паттерн, лишенный четкости [4]. Поскольку сама девочка не замечала высовывания языка в состоянии покоя, было принято решение просто наблюдать за ней, пока она не станет взрослее.

На интраоральном снимке, сделанном в возрасте 8 лет 6 мес (рис. 11а), зафиксирован стойкий передний открытый прикус и выпячивание языка, несмотря на прорезывание верхних боковых резцов. Пациентке была назначена защита языка для избавления от этой привычки (рис. 11b). Через 1 год и 3 месяца она смогла привести к окклюзионному контакту верхние и нижние резцы (рис. 11с). Чтобы предотвратить рецидив, пациентке напомнили о важности смыкания губ и носового дыхания [12]. Ей было назначено ортодонтическое лечение с использованием полного аппарата для установления индивидуальной нормальной окклюзии после прорезывания постоянных премоляров.

Другой тип выталкивания языка — боковое выталкивание (рис. 12а); здесь край языка торчит между верхними и нижними молочными коренными зубами или постоянными премолярами. Боковой открытый прикус проявляется только когда язык втянут между зубов (рис. 12b). Это одна из привычек, которую трудно обнаружить, потому что пациент не осознает этого. Боковое выталкивание языка может мешать прорезыванию премоляров и вдавливать зубы в щечном сегменте в альвеолярную кость, создавая боковой открытый прикус. Отсутствие такой привычки облегчает второй этап ортодонтического лечения и сокращает сроки лечения.

Существуют различные типы защиты языка: акриловая пластина со встроенной защитой языка (рис. 11b), удерживающая дуга Нансе с кнопкой (рис. 13а) и др. (рис. 13b, рис. 3b). Другие факторы, препятствующие нормальному росту, – это большие небные миндалины, вызывающие несостоятельность губ (рис. 14), и диастема из-за короткой уздечки верхней губы (рис. 15). Если эти проблемы вызывают деформацию или неправильный прикус, необходимо провести детальное обследование, чтобы назначить и провести соответствующее лечение.

Передний перекрестный прикус, связанный с челюстно-лицевыми аномалиями

Передний перекрестный прикус возникает из-за переднезаднего скелетного несоответствия между верхней и нижней челюстью и неправильного осевого наклона передних зубов. Многие пациенты с передним перекрестным прикусом имеют соотношение моляров класса III в центральной окклюзии из-за протрузии нижней дуги. Существует опасение, что передний перекрестный прикус, диагностированный в детском возрасте, может перейти в более тяжелую деформацию всего скелета. Почему неправильный прикус приводит к таким последствиям? В норме губы расслаблены и слегка сомкнуты в состоянии покоя.

Передний перекрестный прикус часто связан с сильным напряжением периоральных мышц во время глотания воды или пережеванной пищи. Верхняя губа или обе губы всасываются в полость рта с сильным напором при ротовой функции [13] (рис. 16а). В частности, у таких пациентов часто наблюдается сосание верхней губы. Верхняя губа сильно всасывается в полость рта вместе с нижней губой. Впоследствии губы сохнут и трескаются, чтобы смочить губы, пациент начинает облизывать их, создавая порочный цикл (рис. 16b). Во время этого процесса верхняя губа отодвигает передние зубы назад, наклоняя верхние резцы лингвально. Сосание губ также сопровождается легким движением нижней челюсти вперед и прикусыванием верхней губы нижними передними зубами. У пациента на рисунке 16с показано соотношение моляров класса I с четырьмя резцами при перекрестном прикусе. Сила ее прикуса очень большая, а вертикальный прикус составляет около 5 мм. Некоторые пациенты с передним перекрестным прикусом имеют привычку одновременно всасывать обе губы в пространство между верхними и нижними передними зубами (рис. 16а). Kydd и др. [7, 8] обнаружили, что вестибулярные поверхности резцов могут подвергаться давлению более 200 г/см2, что больше, чем обычное ортодонтическое усилие. Хотя привычка сосать обе губы очень похожа на сосание верхней губы, степень давления на зубы обеими губами кажется больше, чем верхней губой [11]. Пигмент обеих губ становится совершенно невидимым. Сосание губ следует сразу же за облизыванием губ после выталкивания языка.

У девочки (4 года 5 месяцев) с передним перекрестным прикусом был обнаружен чрезвычайно вогнутый профиль с недоразвитой серединой лица и выступающим подбородком (рис. 17а). У нее был перекрестный прикус на 8 мм и глубокий прикус на 5 мм (рис.17b). Для ее речи была характерна манера говорить с низким положением языка, а по бокам языка виднелись следы зубов. Как правило, язык ребенка с передним перекрестным прикусом гипоактивен и находится в низком положении, что приводит к нечеткой и инфантильной артикуляции. Эта девочка сильно втягивала обе губы в ротовую полость (рис. 17с), слушая других, а нижняя челюсть выступала во время сосания губ (рис. 18b).

Ее периоральные мышцы были сильно напряжены, чтобы сомкнуть губы. Язык оставался на дне ротовой полости во время жевания, а также время от времени проявлялось чрезмерное напряжение губ и лицевых мышц, когда она глотала пережеванную пищу [8, 14] (рис. 18а) или пила воду из стакана. Сосание часто наблюдалось после облизывания губ, когда она находилась в состоянии покоя. У нее также была привычка облизывать, а затем втягивать губы в ротовую полость во время пережевывания и проглатывания пищи.

Другой причиной переднего перекрестного прикуса является короткая уздечка языка, которая ограничивает движения и удерживает его низко (рис. 19). Короткую уздечку языка, если она обнаружена у детей дошкольного или школьного возраста, следует удлинить с помощью френэктомии [18, 20] в точке рядом с резцовым сосочком в передней части неба [21] (рис. 20а). Другим важным методом лечения пациентов с низким положением языка является логопедическая терапия, при которой кончик языка удерживается на «пятне». Должен быть также предусмотрен метод тренировки удержания кончика языка на месте. Кроме того, очень эффективно пить воду из стакана при слегка сомкнутых губах (рис. 20b). Поскольку у большинства пациентов с передним перекрестным прикусом при смыкании губ наблюдается значительное усиление прикуса и давления губ, тренировку мышц рта лучше не включать в программу лечения.

Асимметрия лица, связанная с челюстно-лицевыми аномалиями

Форма лица младенца, морфология которого определяется генетически, очень похожа на форму лица родителей. Окружающая среда также влияет на морфологию во время роста; одним из примеров является сон на животе, который, как говорят, укрепляет дыхательную систему и увеличивает мышечную активность конечностей.

На рисунке 21 изображен мальчик, спящий на животе. Его лицо повернуто влево, правая сторона подбородка лежит на тыльной стороне ладони поверх подушки. Пока он спит таким образом, его подбородок находится под боковым давлением слева. Вполне вероятно, что он спит в таком положении по нескольку часов в день. Suzakiet и др. [17] обнаружили, что величина давления, приложенного к подбородку, составляет 2-4 кгс из-за веса головы. Действующая сила составляет большую величину, и эта сила ежедневно прикладывается к боковой части подбородка. Сообщалось, что длительное использование подбородочной повязки приводит к искривлению шейки мыщелка. Если нижняя челюсть постоянно находится под значительным боковым давлением в течение нескольких лет, подбородок может быть изогнут в направлении действия силы, что приводит к асимметрии лица. Таким образом, боковая сила является возможной причиной челюстно-лицевой деформации с асимметрией.

Привычка класть подбородок на ладонь также оказывает боковое воздействие на нижнюю челюсть. Мальчик на рисунке 22 читает книгу, положив подбородок на ладонь левой руки. Иногда смотрит телевизор по несколько часов в одной и той же привычной позе. Вес головы приходится на левую руку, а на переднюю часть нижней челюсти действует сила реакции. Величина давления в этом случае такая же большая, как во время сна на животе. Эти привычки, оказывающие длительное боковое воздействие на нижнюю челюсть, часто встречаются в повседневной жизни; они могут изменить направление роста нижней челюсти в детстве и привести к лицевой асимметрии с латеральным отклонением нижней челюсти. Зубы на стороне, в которую отклоняется подбородок, будут находиться заднем перекрестном прикусе.

Другой привычной позой, связанной с боковыми силами, является одностороннее жевание: в повседневной жизни это может вызвать латеральный наклон окклюзионной плоскости, когда одна сторона выше другой, и отклонение нижней срединной линии зубов в сторону жевания. Еще одна привычка, ведущая к постуральному дисбалансу тела, — постоянное ношение тяжелой сумки на одном и том же плече. Плечо при этом поднято выше другого, что заставляет ось позвоночника слегка наклоняться в сторону, чтобы скорректировать баланс тела. Кроме того, голова наклоняется, приспосабливаясь к изменению баланса тела, а шейные мышцы, поддерживающие голову, отрицательно влияют на окклюзию. Таким образом, аномальные внешние силы могут вызвать деформацию и отклонение нижней челюсти и асимметрию лица в период роста кости челюсти [6].

Обсуждение

Протрузия верхней челюсти и открытый прикус в детском возрасте связаны с ненормальными привычками сосания пальцев, высовывания языка, облизывания и сосания губ, дыхания ртом и т. д. Поскольку эти привычки различаются по частоте, силе давления, продолжительности и способу воздействия, развитие неправильного прикуса варьируется от одного человека к другому. Результирующие морфологические аномалии зависят от последствий дисфункции и челюстно-лицевых аномалий. Три фактора – морфология, функции и положение челюстей – влияют друг на друга, в значительной степени способствуя дальнейшему росту и развитию нормального прикуса и сбалансированного лица [15]. Аномальное поведение (облизывание и сосание губ, высовывание языка) наблюдается у многих, если не у всех, детей с передним перекрестным прикусом. Эти привычки еще больше усиливают прогнатическую тенденцию. Нарушенный механизм глотания у таких пациентов также оказывает серьезное влияние на зубной ряд. Верхне-передние зубы отодвигаются назад верхней губой во время цикла жевания и глотания, что уменьшает прорезывание. Таким образом, эти постуральные привычки в детстве, по-видимому, в значительной степени способствуют развитию переднего перекрестного прикуса. Очень важно рекомендовать детям воздерживаться от высовывания языка, облизывания и сосания губ в состоянии покоя. Форма челюстной кости постепенно изменяется в ответ на внешние воздействия. Воздействие боковой силы на зубной ряд и прикус зависит от режима, частоты, продолжительности и степени приложения силы, а также от факторов окружающей среды, которые могут варьироваться. Очень важно обращать пристальное внимание на естественное положение мышц и тела, чтобы позволить растущим детям быть сбалансированными во всех аспектах, что является частью здорового образа жизни. Силы, поддерживающие хорошо сбалансированную окклюзию, генерируются за счет нормальной морфологии, нормальной функции и нормального положения челюстей [19]. Взаимодействие этих факторов обеспечивает нормальную окклюзию и приятный профиль лица. Эти три фактора тесно взаимосвязаны.

Литература

  1. Andrianopoulos, M.V. and Hanson, M.L.(1987). Tongue-thrust and the stability ofoverjet correction. Angle Orthod 57, 121–135.
  2. Gale, E.N. and Ayer, W.A. (1969). Thumb-sucking revisited. Am J Orthod 55, 167–170.
  3. Graber, T.M., Chung, D.D.B. and Aoba, J.T.(1967). Dentofacial orthopedics versus orth-odontics. J Am Dent Assoc 75, 1145–1166.
  4. Hanson, M.L., Barnard, L.W. and Case, J.L.(1969). Tongue-thrust in preschool children.Am J Orthod 56, 60–69.
  5. Harris, J.E. and Kowalski, C.J. (1976). All inthe family: Use of familial information in orth-odontic diagnosis, case assessment, and treat-ment planning. Am J Orthod 69, 493–510.
  6. Klein, E.T. (1952). Pressure habits, etiologi-cal factors in malocclusion. Am J Orthod 38,569–587.
  7. Kydd, W.L. and Neff, C.W. (1964). Frequencyof deglutition of tongue thrusters comparedto a sample population of normal swallowers.J Dent Res 43, 363–369.
  8. Kydd, W.L., Akamine, J.S., Mendel, R.A. andKraus, B.S. (1963). Tongue and lip forcesexerted during deglutition in subjects withand without an anterior open bite. J Dent Res42, 858–866.
  9. Litton, S.F., Ackermann, L.V., Isaacson, R.J.and Spapiro, B.L.S. (1970). A genetic study ofClass III malocclusion. Am J Orthod 58, 565–577.
  10. Ohno, T., Yogosawa, F. and Nakamura, K.(1981). An approach to openbite cases withtongue thrusting habits—With reference tohabit appliance and myofunctional therapy asviewed from an orthodontic standpoint. PartOne and Two. Intern J Orofacial Myology 7(1),7(2), 3–10, 3–13.
  11. Pierce, R.B. (1978). Tongue Thrust, A Look atOral Myofunctional Disorders. pp.40–57, CliffsNotes Inc., Nebraska.
  12. Proffit, W.R., Chastain, B.B. and Norton, L.A.(1969). Linguopalatal pressure in children.Am J Orthod 55, 154–166.
  13. Proffit, W.R., Kydd, W.L. and Wilskie, G.H.(1964). Intraoral pressures in a young adultgroup. J Dent Res 43, 555–562.
  14. Saito, C. and Nojima, K. (1999). A cineradio-graphic study of the tongue movement ondeglutition in malocclusion patients with low-tongue. The Shikwa Gakuho 99, 33–55.
  15. Subtelny, J.D. (1970). Malocclusion, orth-odontic corrections and orofacial muscleadaptation. Angle Orthod 40, 170–201.
  16. Subtelny, J.D. and Subtelny, J.D. (1973). Oralhabits—Studies in form, function, andtherapy. Angle Orthod 43, 347–383.
  17. Suzaki, M., Naruse, M., Watanabe, N. andYamaguchi, H. (2002). Measurement of lat-eral loards exerted on the maxillofacial regionby habitual posture. Bull Tokyo dent Coll 43, 69–74.
  18. Takahashi, O., Iwasawa, T. and Takahashi, M.(1995). Integrating orthodontics and oralmyofunctional therapy for patients with oralmyofunctional disorders. Intern J Orofacial Myo-logy 21, 66–72.
  19. Yamaguchi, H., Ohno, T., Sasaki, H.,Zickefoose, W.E. and Zickefoose, J. (1998).Clinic of Oral Myofunctional Therapy. WakabaCo., Tokyo.
  20. Zickefoose, W.E. (1989). Techniques of OralMyofunctional Therapy. O.M.T. Materials,Sacramento.
  21. Zickefoose, W.E. (1980). Oral MyofunctionalTherapy, A Workbook for All Ages. O.M.T. Materials, Sacramento
Назад