СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ: ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

J-F Uhl*, M Chahim† and F-A Allaert‡

*113 Avenue Victor Hugo, 75116 Paris; †Hoˆpital Corentin Celton, 4, Parvis Corentin-Celton, 92133 Issy-les-Moulineaux; ‡Chaire d’Evaluation Me´dicale, Ceren ESC & Cenbiotech, Dijon, France

Резюме
 Цель: изучить взаимосвязь между статическими деформациями стопы (static foot disorders, SFD) и хроническими заболеваниями вен (chronic venous disease, CVD).

Материалы и методы: ретроспективное исследование 824 стоп у 412 неотобранных пациентов, осмотренных одним флебологом с использованием стандартной формы записи. Была проведена полная классификация клинических, этиологических, анатомических и патологических симптомов (CEAP). Предполагаемые венозные симптомы регистрировались с использованием 10-балльной визуальной аналоговой шкалы и оценивались с помощью индивидуального опросника. Стандартизованное измерение угла Джиана-Аннонье (Djian-Annonier angle) использовалось для количественной оценки и выявления любой статической деформации стоп.

Результаты: в это исследование были включены 156 мужчин (37,8%) и 256 женщин (62,2%). Большинство пациентов (59,3%) имели классификацию CEAP C3 или выше. Статические деформации стоп были очень распространены в исследуемой популяции: 137 – полые стопы (16,6%) и 120 – плоские стопы (14,5%). Таким образом, в сумме 31% всех стоп имели ту или иную форму SFD. Была обнаружена значимая корреляция между частотой SFD и индексом массы тела (P < 0,01), наличием симптомов (P < 0,001) и длительным стоянием в течение дня (> 5 часов, P < 0,05). Было обнаружено, что тяжесть CVD, представленных клиническими классами CEAP, также очень значимо связана с SFD (P < 0,001). Было обнаружено, что эта корреляция не зависит от возраста.

Заключение: статические деформации стопы можно рассматривать как важный фактор риска, отрицательно влияющий на CVD. В повседневной практике его часто недооценивают. Это подчеркивает решающую важность выявления SFD при клиническом обследовании всех пациентов с CVD. Коррекция статических деформаций стоп улучшит симптомы, связанные с CVD, а также связанные с венозным застоем. Эти результаты легко объяснить повышением эффективности венозной помпы нижних конечностей во время ходьбы.

Ключевые слова: венозная недостаточность; плоская стопа (pes planus); полая стопа (pes cavus); статические деформации стопы

Введение

Статические деформации стопы (SFD) обычно встречаются у взрослого населения в целом. Их распространенность варьируется в зависимости от возраста: 23% по данным Harris и Beath [1]; 8–15% по данным Walker и Fan [2]; и до 26,5% у 340 японцев после 70 лет по данным Otsuka с соавт. [3]. При ходьбе с SFD стопа анормально контактирует с землей; это также влияет на осанку. Статические деформации стопы можно легко обнаружить при клиническом обследовании, но необходимо количественно оценить их с помощью отпечатка стопы и/или рентгенологического исследования. Проспективное исследование, проведенное Maes с соавт. [4] на 79 пациентах, показало хорошую корреляцию между 8 подометрическими и 3 радиологическими параметрами свода стопы. Параметры отпечатка включали угол свода стопы; индекс Чипаукс-Смирака (Chippaux-Smirak’s index); индексы контакта Куамра (Quamra’s contact indices) 2, 3 и 4; угол отпечатка Шварца (Quamra’s contact indices 2, 3 and 4; Schwartz’s footprint angle); индекс высоты свода Стахели (Staheli’s arch index); и индекс длины свода. Три рентгенологических параметра были следующими: угол Джиана-Аннонье, угол Мери и угол наклона пяточной кости. Было обнаружено, что параметры отпечатка лучше всего коррелируют с углом Джиана и наклоном пяточной кости [4]. В нашем исследовании угол Джиана использовался для  определения и количественной оценки SFD. Цель данного исследования – установить возможную связь между статическими деформациями стопы (FSD) и хроническим заболеванием вен (CVD). Анатомические исследования венозной помпы нижних конечностей предполагают, что венозный резервуар нижней конечности расположен в боковых венах подошвенной части стопы [5–7]. Когда подошва стопы прижимается к земле, боковые подошвенные вены опорожняются, и кровь выталкивается вверх в задние большеберцовые вены. Следовательно, наличие SFD может быть хорошим объяснением нарушения венозного возврата во время передвижения. Роль венозной помпы стопы может играть решающее значение у пациентов с CVD, поскольку венозный возврат начинается при ходьбе из стопы.

Материал и методы

В это исследование были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше, обратившиеся за медицинской помощью по поводу хронических венозных заболеваний нижних конечностей. Специальный отбор не осуществлялся. Использовалась адаптированная компьютерная программа Computer Venous Registry [8], чтобы обеспечить автоматизированную классификацию клинических, этиологических, анатомических и патологических элементов (CEAP) и оценку симптомов для каждой конечности. Данные, введенные для каждого пациента, включали дату обследования, дату рождения, пол и индекс массы тела (ИМТ). Все пациенты были оценены с помощью дуплексного цветного исследования поверхностной и глубокой систем вен. Полная клиническая классификация CEAP [9] была задокументирована с использованием определений, предложенных группой экспертов на всемирном собрании Международного союза флебологов (UIP) в Риме в 2001 г. [10]. Венозные симптомы также были тщательно задокументированы с использованием 10-балльной визуальной аналоговой шкалы. Оцениваемые симптомы включали боль, тяжесть, чувство отека, зуд, судороги и жжение. Кроме того, симптомы со стороны ног и их возникновение оценивались с помощью индивидуализированной анкеты, которая позволяла оценивать симптомы [11]. Компьютерная программа, использованная для этого исследования, облегчила ведение полной записи, запрашивая недостающие элементы. Ригидность голеностопного сустава оценивалась при физикальном обследовании, оценка велась по трем степеням тяжести (0 — отсутствие, 1 — восстанавливаемый анкилоз или ригидность голеностопного сустава, 2 — неизлечимый анкилоз).
 Измерение угла Джиана-Аннонье [12] позволило количественно оценить любые обнаруженные SFD. Угол Джиана-Аннонье определяется как угол, который создается тремя конкретными точками, когда пациент стоит. Первая точка – нижняя точка пяточной кости; вторая – нижняя точка таранно-ладьевидного сустава; третья – точка отталкивания медиальной сесамовидной кости (рис. 1). Стандартизированный протокол измерения использовался одни и тем же рентгенологом, который не знал о классе CEAP пациента (рис. 2). Данные по 824 конечностям (412 пациентов) были проанализированы для оценки взаимосвязи между SFD, ИМТ, клиническим классом CEAP и другими клиническими параметрами хронической венозной недостаточности (CVI).

Статистический анализ

Количественные переменные и процентные значения описаны с использованием числовых средних плюс/минус стандартное отклонение, а тестирование χ² было выполнено для количественных переменных, которые использовались для характеристики SFD в зависимости от правой или левой ноги, клинического класса CEAP и возраста. Из-за взаимосвязи между клиническим классом CEAP и возрастом связь между SFD и клиническим классом CEAP изучалась с помощью тестирования χ² для разных возрастных классов и логистической регрессии. Это позволило определить нечетное соотношение CVD у пациента с полой стопой или плоскостопием. Пороговое значение, равное менее 119⁰ и более 128⁰ для угла Джиана, было выбрано на основе первого и девятого децилей распределения населения. Другими словами, у 80% населения угол Джиана находится между 119⁰ и 128⁰ и может быть назван «нормальным» со статистической точки зрения, в то время как 10% имеют угол меньше 119⁰, а 10% – более 128⁰. Эти пороги точно такие же, как те, которые использовались в исследовании Maes с соавт. [4]. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS версии 9.2. Уровень значимости составляет 5%.

Рисунок 1. Угол Джиана-Аннонье определяется как угол, который образован тремя конкретными точками у стоящего пациента: нижней точкой пяточной кости, нижней точкой таранно-ладьевидной кости и точкой отталкивания медиальной сесамовидной кости.

Рисунок 2. Радиологический протокол для измерения угла Джиана-Аннонье в положении стоя.

Результаты

В серию вошли 412 пациентов с зарегистрированными клиническими данными и стандартизированными измерениями угла Джиана. Из них было 268 женщин (82,4%) и 156 мужчин (17,6%). Их средний ИМТ составлял 26,4 и 25,9 со стандартным отклонением 0,1 и 0,15, соответственно.

Распределение клинических (C) классов CEAP

На рисунке 3 показано, что у большинства (59,3%) пациентов CVD было классифицировано как C3 или выше.

Это могло быть связано с тем, что высокий процент пациентов были пенсионерами и, следовательно, имели более высокий средний возраст. Сравнение клинических классов CEAP (C) на обеих ногах показало значительно более выраженное CVD (P < 0,01) с правой стороны, чем с левой (таблица 1). Конечности без CVD (C0: 1,5%) или с небольшими признаками CVD (C1: 18,8%) также были включены в эту серию, поскольку систематическое двустороннее обследование проводилось даже в тех случаях, когда у пациента были односторонние телеангиэктазии (C1). Эта группа здоровых пациентов вместе с контрольными конечностями C0-C1 пациентов с CVD (C2 или более) действовала как нормальная контрольная группа и сравнивалась с группа истинных CVD конечностей (C2-C6) при изучении взаимосвязи между CVD и SFD. Ригидность голеностопного сустава мы не обнаружили даже в группе из 10 пациентов с активной язвой.

Распределение  SFD

Статические деформации стопы выявлены в 31% (257/824) конечностей. Среди них 16,6% — полые стопы, или pes cavus, и 14,5% — плоские стопы, или pes planus.
 Сравнение обеих конечностей (таблица 2) показало асимметрию SFD, при этом правая стопа поражена больше, чем левая (P < 0,001). Это может быть связано с тем фактом, что степень тяжести клинического класса CEAP также чаще встречается с правой стороны. Сравнение каждого типа SFD с учетом стороны (таблица 3) показало, что обе стопы были нормальными у 50% пациентов, с односторонними нарушениями – у 38% и двусторонними – у 12%. Общая распространенность SFD в этом исследовании составила 31%; однако, если бы мы рассматривали только тех пациентов, у которых был C2 или более, распространенность SFD была бы 38%.

Рисунок 3. Распространенность статической деформации стопы в соответствии с индексом массы тела пациента (ИМТ), разделенным на три подкласса. Нормальный – ИМТ < 25; лишний вес – 25 < ИМТ < 30; ожирение – ИМТ > 30 (P < 0,0001) (χ²).

Связь между классами CEAP и SFD

Частота SFD у пациентов с CVD или без них (таблица 4) была выше в группе CVD  (P < 0,0001, χ²). Чтобы исключить возрастной фактор, мы изучили заболеваемость SFD в четырех возрастных группах (таблица 5): мы обнаружили значительно более высокую заболеваемость SFD в трех старших возрастных группах (P < 0,001). Исключением из этого вывода была самая младшая возрастная группа (< 30 лет). Логистическая регрессия с поправкой на возраст более точно количественно оценила взаимосвязь между различными статическими деформациями стопы и хроническими венозными заболеваниями (таблица 6): у пациентов с полой стопой отношение шансов для CVD составляло 4,2 (независимо от возраста), а у пациентов с плоскостопием – 3,1 для CVD (независимо от возраста).

Влияние других факторов на  SFD

Пол, возраст, личный анамнез и оценка специфичности симптомов не имели существенной связи с SFD. Чтобы изучить взаимосвязь между углом Джиана и ИМТ, пациенты были разделены на три группы: нормальные (ИМТ < 25), с избыточным весом (25 < ИМТ < 30) и страдающие ожирением (ИМТ > 30). Результаты (рис. 3) показали более высокую частоту полой стопы в группе с ожирением (P < 0,0001, χ²). Заболеваемость SFD, основанная на роде занятий и длительном положении (рис. 4), показала более высокую частоту полой стопы в группе пациентов, чаще находящихся в пложении стоя  (P < 0,0001, χ²).

Дискуссия

Достоверность результатов: интерпретация систематической ошибки в наших данных

На правой стороне было обнаружено значительно больше FSD. Такой более высокий уровень FSD в правой стопе можно объяснить более высокой распространенностью тяжелых CVD, наблюдаемых в правой конечности. Контрольная группа, выбранная в этом исследовании, не может считаться «нормальными» пациентами. Однако около половины пациентов этой группы не имели венозных заболеваний на обеих конечностях (< C2). По этой причине мы считаем, что контрольную группу можно рассматривать как репрезентативную,  состоящую из конечностей пациентов без CVD.

Возможное происхождение симптомов

Несколько авторов сообщили, что плоскостопие (pes planus) и полая стопа (pes cavus) связаны с болью [13–16]. Однако существует необходимость в дальнейших исследованиях, чтобы изучить роль, которую играет любое связанное венозное нарушение в возникновении боли. Наше исследование продемонстрировало взаимосвязь между FSD и CVD. Однако вопрос о том, какие симптомы могут быть связаны с заболеваниями стоп, а какие – с заболеваниями вен, еще не получил ответа. Лучший способ ответить на вопрос – лечить пациента с FSD и/или CVD и оценивать клинический результат. Новое рандомизированное контролируемое исследование, которое, мы надеемся, решит эту проблему, находится в стадии разработки.

Анатомическое объяснение FSD как фактора риска CVD

Роль венозной помпы нижних конечностей имеет решающее значение для пациентов с CVD, поскольку венозный возврат начинается со стопы при ходьбе [14]. Анатомия венозной помпы предполагает, что венозный резервуар стопы расположен в латеральных подошвенных венах [15]. Когда подошва давит на землю, латеральные подошвенные вены опорожняются, и кровь выталкивается вверх по задним большеберцовым венам. Следовательно, наличие SFD может быть хорошим объяснением нарушения венозного возврата во время передвижения.

Рисунок 4. Преобладание угла Джиана в зависимости от профессии и продолжительности сохранения позы

Заключение
 Распространенность FSD недооценивается нашими пациентами, обращающимися по поводу CVD. Связь между FSD и тяжестью хронических венозных заболеваний значительна. Другими словами, наличие FSD можно рассматривать как важный фактор, способствующий усугублению CVD. Полая стопа, pes cavus, кажется, чаще связана с CVD и ожирением, чем плоскостопие или плоская стопа. Из-за их высокой распространенности, около 38% в этом исследовании, SFD следует проверять у любого пациента с CVD, особенно в случае ожирения. Осведомленность о связи между FSD и CVD имеет решающее значение в повседневной практике. Это особенно актуально для плоскостопия, которое легко корректируется: коррекция FSD ортопедическими стельками улучшит симптомы, связанные с хроническими заболеваниями вен. Это легко можно объяснить улучшением работы венозной помпы нижних конечностей при ходьбе.

Литература

1 Harris RI, Beath T. Hypermobile flat foot with short tendo Achillis. J Bone Jt Surg 1948;30A:116–40

2 Walker M, Fan HJ. Relationship between foot pressure pattern and foot type. Foot Ankle Int 1998;19:379–83

3 Otsuka R, Yatsuya H, Miura Y, et al. Association of flat foot with pain, fatigue and obesity in Japanese over sixties. Jpn J Public Health 2003;50:988–98

4 Maes R, Dojcinovic S, Andrianne Y, Burny F. Study of the plantar arch: correlations between podometrical and radiological parameters. Results of a prospective study of 79 cases. Rev Med Brux 2006;27:422–9

5 GardnerAM,FoxRH.Thevenouspumpof thehumanfoot: preliminary report. Impulse system reduces deep-vein thrombosis and swelling. Bristo Med Chir J 1983;98:109–12

6 Uhl J-F, Gillot C. La pompe veineuse plantaire. Phle´bologie 2009;61:9–18

7 Uhl J-F, Gillot C. The foot venous pump. Anatomy and physiology. Phlebolymphology 2010;17:151–8

8 Uhl J-F, Cornu-The´nard A, Antignani PL. The computerized venous registry (CVR) or the CEAP in daily practice. Int Angiol 2005;21:7

9 Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21:635–45

10 Allegra C, Antignani PL, Bergan J, et al. The ‘C’ of CEAP: suggested definitions and refinements: an UIP conference of experts. J Vasc Surg 2003;37:129–30

11 Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, et al. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: The construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007;46:991–6

12 Djian A, Annonier C, Denis A, Baudoin P. Radiopodome ´trie. J Radiol Electrol 1968;49:769–72

13 Benvenuti F, Ferrucci L, Guralnik JM, et al. Foot pain and disability in older persons: an epidemiologic survey. J Am Geriatr Soc 1995;43:479–84

14 Burns J, et al. The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clin Biomech 2005;20:877–82

15 Badlissi F, Dunn JE, Link CL, et al. Foot musculoskeletal disorders, pain, and foot-related functional limitation in older persons. J Am Geriatr Soc 2005;53:1029–33

16 Statler TK, Tullis BL. Pes cavus. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:42–52