СВЯЗЬ МЕЖДУ СИМПТОМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕН
НазадРоберт Д. Лангер, доктор медицины, магистр здравоохранения;
Елена Хо, магистр здравоохранения;
Джули О. Дененберг, Массачусетс и другие
Arch Intern Med. 2005; 165 (12): 1420-1424. DOI: 10.1001 / archinte.165.12.1420
Введение
Актуальность проблемы: связь между симптомами и заболеванием вен нижних конечностей недостаточно изучена.
Методы. Было проведено перекрестное исследование для оценки взаимосвязи между симптомами, связанными с заболеванием вен, и распространенностью заболевания. Участниками исследования стали 2408 мужчин и женщин в возрасте от 29 до 91 года, которые были либо работниками, либо сотрудниками, вышедшими на пенсию, либо супругами сотрудников крупного государственного университета Сан-Диего. Участники были отобраны случайным образом по возрасту, полу и этнической принадлежности. В структурированном интервью оценивалась частота встречаемости симптомов хронических заболеваний вен: боль, зуд, тяжесть и усталость ног, спазмы, отеки и беспокойство ног в ночное время. Комплексное стандартизированное обследование определяло распространенность визуальных проявлений заболеваний вен (телеангиэктазы, варикозное расширение вен и трофические изменения) и функциональных заболеваний (трансформация/расширение поверхностных вен и варикозные трансформации подкожных вен). Мы связывали симптомы с болезнью, обращая внимание на изменения в зависимости от пола, этнической принадлежности и возраста.
Результаты. Боль, зуд, тяжесть, усталость ног, спазмы и отеки были связаны как с первичным варикозным расширением вен, так и с вторичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей. Эти же симптомы были связаны с варикозным расширением вен и трофическими изменениями. Отеки и тяжесть в ногах были связаны с телеангиэктазами. За исключением беспокойных ног и трофических изменений, распространенность симптомов в каждой категории была выше у женщин, чем у мужчин. Боль была наиболее частым, но относительно неспецифическим симптомом. Отеки были наиболее специфическим маркером, тяжесть и зуд также помогали диагностировать заболевание.
Выводы. Симптомы заболевания вен часто встречались у участников исследования как с видимыми, так и с функциональными заболеваниями вен, чаще у женщин. Наличие отека было наиболее точным предиктором; тяжесть, зуд и боль также помогали при диагностике венозных проблем.
Хроническое заболевание вен является распространенным явлением, и его симптомы вызывают значительное количество обращений за медицинской помощью [1-3]. Однако данные о связи между основными формами венозных заболеваний и симптомами крайне ограничены. Методы оценки венозных заболеваний улучшились с развитием неинвазивных методов, особенно дуплексного ультразвукового ангиосканирования. Однако опубликовано мало отчетов о распространенности венозных заболеваний в репрезентативных популяциях, оцененных с помощью современных методов [4-6].
Исследование населения Сан-Диего было организовано для получения комплексной оценки предполагаемых симптомов и факторов риска венозных заболеваний у населения, чтобы связать их с результатами комплексного обследования с визуальным осмотром и дуплексным ультразвуковым исследованием, а также предоставить оценку распространенности венозных заболеваний по полу, возрасту и этнической принадлежности [7]. Настоящий анализ проводился для оценки взаимосвязи между симптомами и заболеваниями вен.
Методы
В исследовании приняли участие 2408 взрослых людей, которые были случайным образом отобраны из этнически разнообразных представителей нынешних и вышедших на пенсию сотрудников Калифорнийского университета в Сан-Диего (UCSD). Произвольный отбор производился внутри когорт, определяемых возрастом, полом и этнической принадлежностью. По возрастам были выделены категории от 40 до 49 лет, от 50 до 59 лет, от 60 до 69 лет и от 70 до 79 лет. Мы взяли избыточную выборку женщин, чтобы проверить определенные гипотезы, связанные с полом, например, влияние беременности и гормональной терапии на венозные заболевания. Также избыточной была выборка трех этнических меньшинств (латиноамериканцев, афроамериканцев и азиатов), чтобы получить статистические данные о различиях по этническому признаку. Супруг(а) каждого случайно выбранного участника был приглашен для участия в исследовании; партнеры не обязательно соответствовали указанным возрастным критериям. Мы также набрали несколько добровольцев, которые слышали об исследовании и пожелали принять участие.
Во время визита обученные интервьюеры использовали стандартный вопросник для получения информации о демографических характеристиках, соответствующем медицинском анамнезе, семейном анамнезе, симптомах, потенциально связанных с венозным заболеванием, и образе жизни. Сертифицированные сосудистые специалисты провели ограниченное физическое обследование в соответствии со стандартизированным протоколом. Остальная часть исследования была сосредоточена на сосудистой системе нижних конечностей и также проводилась по стандартизированному протоколу. Венозное обследование включало визуальный осмотр на предмет первичной варикозной трансформации поверхностных вен в положении «стоя» и фотографическую документацию основных аномалий. Специалисты отмечали простые телеангиэктазии (сосудистые звездочки), ретикулярные телеангиэктазии, простое варикозное расширение вен и сетчатое варикозное расширение вен на каждой ноге в 5 анатомических областях: бедро, колено, икра, голень и стопа. Также регистрировались визуальные свидетельства трофических изменений (то есть гиперпигментация, липодерматосклероз, зажившая или активная язва) на уровне икры или ниже. Наличие отека (икры или ниже) регистрировалось, но не считалось трофическим изменением [7].
При функциональном заболевании как поверхностную, так и глубокую венозную систему исследовали на предмет рефлюкса и обструкции с помощью дуплексного ультразвукового сканера Acuson model 128 с датчиком 5 МГц (Acuson Corporation, Mountain View, Calif). Дуплексные измерения были записаны на заранее заданных анатомических уровнях, когда участники находились на наклонном столе в положении Тренделенбурга (угол наклона 15°), при этом нога была слегка согнута при минимальной наружной ротации. Зонд использовался для определения сжимаемости стенки вены в состоянии покоя. Для выявления рефлюкса использовалось стандартизованное давление с использованием автоматического устройства для накачивания манжеты (DE Hokanson Inc, Bellevue, Wash) с быстрым надуванием и выпуском воздуха из манжет, размещенных последовательно на уровне середины бедра, середины голени и стопы. Для тестирования рефлюкса проводили пробу Вальсальвы: использовалась система контроля давления для поддержания 40 мм рт. ст. в течение 3 секунд усилий участника. Продолжительность рефлюкса 0,5 секунды или более считалась свидетельством клапанной недостаточности [8]. Продолжительность рефлюкса была количественной оценкой тяжести клапанной недостаточности. Частичная и полная венозная обструкция оценивалась по степени сжимаемости венозных стенок, где полная сжимаемость считалась нормальной [9, 10]. Воспроизводимость этих измерений в нашем исследовании была опубликована ранее [11].
На все процедуры исследования участники предоставили подписанное информированное согласие после подробного ознакомления с исследованием. Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям с участием людей в качестве субъектов исследования UCSD.
Венозные симптомы
В рамках стандартного опроса участников спрашивали, есть ли у них симптомы боли, зуда, тяжести, усталости ног, спазмов, отека или ночного беспокойства в ногах индивидуально для каждой ноги, как в настоящее время, так и в прошлом. Поскольку периоды существенно перекрывались, для настоящего анализа прошлые и текущие симптомы были объединены в одну переменную, указывающую на наличие этого симптома когда-либо. Симптомы и функциональное заболевание регистрировались для каждой ноги, аппаратные измерения проводились также для каждой ноги.
Классификация болезней
Категории видимых проявлений заболеваний
Классификация видимых проявлений заболеваний была основана на визуальном осмотре каждой ноги в отдельности. Это обследование проводилось перед дуплексным ультразвуковым исследованием, чтобы функциональные и видимые диагнозы не зависели друг от друга. Видимые заболевания классифицировались иерархически: нормальные ноги, телеангиэктазии и сосудистые звездочки (TSV), варикозное расширение вен (VV) и трофические изменения (TC). Применялась следующая классификация: «нормальные ноги» – TSV, VV и TC отсутствуют; ноги с TSV – VV и TC отсутствуют; ноги с VV – наличие TSV необязательно, TC отсутствуют; ноги с TC – наличие TSV или VV. Нормальные ноги со склеротерапией в анамнезе были произвольно классифицированы как имеющие TSV (n = 7). Ноги с удалением вен в анамнезе, но по результатам осмотра соответствующие нормам или категориям TSV, были классифицированы как имеющие VV (n = 23). Нормальные ноги соответствуют классу С0, TSV классу С1, VV классу С2 и TC классам С4, С5 и С6 [12].
Функциональные категории заболеваний вен
Классификация функциональных нарушений проводилась независимо от выявленных видимых заболеваний с использованием критериев дуплексного ультразвукового исследования. Исходными классификационными категориями были норма, функциональное заболевание поверхностных вен (SFD), перфорантное заболевание и функциональное заболевание глубоких вен (DFD). Мы определили SFD как рефлюкс или аномальную компрессию (т.е. частичную или полную непроходимость) в длинных или коротких подкожных венах или в другой поверхностной вене, отмеченной специалистом. DFD определили как рефлюкс или аномальное сжатие в общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной или задней большеберцовой вене, в подкожно-бедренном или подкожно-подколенном переходах, аномальное сжатие малоберцовой вены или аномальный результат пробы Вальсальвы в общей бедренной вене или подкожно-бедренной вене. Из-за иерархического характера категорий классификации участки с DFD, вероятно, также будут иметь SFD. Предварительный анализ показал, что менее 1% всех обследованных ног имели перфорантный рефлюкс без DFD; эти случаи были сгруппированы с SFD. Ноги, которые были функционально нормальными и попали в кластер «норма», но имели в анамнезе удаление вен, также были в итоге отнесены к SFD. Таким образом, было выделено 3 категории функциональных нарушений: норма, SFD и DFD. Эти категории соответствуют анатомической (поверхностные, глубокие или перфорантные вены) и патофизиологической классификации (рефлюкс, обструкция или и то и другое) по CEAP [12].
Статистический анализ
Данные заносились в базу данных, созданную в Microsoft Access (Microsoft Corp, Redmond, Wash). Данные, необходимые для этого анализа, были извлечены с помощью программного обеспечения DBMS / Copy (Conceptual Software, Inc, Houston, Tex) в файл, который был обработан с помощью статистического программного обеспечения SPSS для Windows версии 6.02 (SPSS Inc, Чикаго, штат Иллинойс), который использовался для всех статистических данных. Анализы [13]. Для поиска выбросов был проведен описательный анализ, который сравнивался с исходной записью. Различия категорий были проверены с использованием статистики χ2, а отношения шансов (OR) для заболевания на основе наличия симптома с поправкой на соответствующие факторы были получены с помощью множественной логистической регрессии. Все значения P подтверждены двусторонними тестами.
Полученные результаты
Всего случайным образом было отобрано 6115 человек, получивших приглашение принять участие в исследовании. Их попросили передать приглашение своим супругам или другим близким. По этим приглашениям мы набрали 2209 участников. Еще 199 человек, которые узнали об исследовании, вызвались участвовать и были зачислены, в результате чего общая популяция исследования составила 2408 человек в возрасте от 29 до 91 года. Четыре участника не прошли дуплексное ультразвуковое исследование, в результате чего осталось 2404 человека. Соответственно, было обследовано 4808 ног. После исключения из-за отсутствия данных о симптомах (3% выборки) было проанализировано 1598 (мужчины) и 3058 (женщины) ног.
В таблице 1 приведены средний возраст и этническое распределение по полу для всех обследованных ног. Умышленное превышение выборки женщин очевидно, и женщины были немного моложе мужчин, со средним возрастом 58,4 и 59,7 года соответственно. В исследовании также было больше представителей этнических меньшинств среди женщин (45%), чем среди мужчин (32%). Распределение венозных заболеваний по функциональным и видимым категориям подробно описано в другом отчете [7]. Вкратце, видимые признаки заболеваний присутствовали у 84% женщин и 57% мужчин. Наиболее распространенной формой видимого заболевания были TSV, которые присутствовали у 56% женщин и 44% мужчин. Варикозное расширение вен встречалось вдвое чаще у женщин, чем у мужчин – 28% и 15% соответственно. Напротив, ТС (трофические изменения) были немного более распространены у мужчин, чем у женщин – 8% по сравнению с 5%. Функциональные нарушения присутствовали у 30% женщин и 24% мужчин. Тем не менее, SFD чаще встречалась у женщин, чем у мужчин (22% против 13%), а DFD чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (11% против 8%).
Болезненность была наиболее частым венозным симптомом с общей распространенностью 17,7% (таблица 2). Спазмы наблюдались у 14,3%, усталость ног – у 12,8%, отек – у 12,2% ног. Тяжесть и беспокойные ноги имели одинаковую распространенность среди мужчин и женщин – 7,5% и 7,4%, соответственно. Зуд был наименее распространенным симптомом, поражающим 5,4% ног. За исключением беспокойных ног, все эти симптомы усиливались по мере увеличения тяжести функционального заболевания вен. Этот показатель был самым низким в категории «нормальные ноги», увеличивался в ногах с SFD и самым высоким был в ногах с DFD. При этом различия были статистически значимыми (P < 0,001) для всех симптомов, за исключением беспокойных ног (P = 0,56). Хотя каждый симптом чаще встречался у женщин, чем у мужчин, тенденции были схожими для обоих полов (рис. 1).
Рост числа симптомов был также обнаружен по категориям видимых признаков венозных заболеваний (таблица 3).
Однако распространенность симптомов у участников с TSV, наиболее распространенной категорией видимых признаков заболеваний, была лишь незначительно выше, чем у участников с нормальными ногами. Симптомы обычно встречались примерно в два раза чаще при наличии VV, при наличии ТС это значение было еще больше. За исключением беспокойных ног (P = 0,06), эти различия были статистически значимыми (P < 0,001). Рисунок 2 показывает распространенность по симптомам и категориям видимых заболеваний для каждого пола. Как и при функциональных заболеваниях, распространенность симптомов была выше у женщин, хотя тенденции были сходными для обоих полов. Опять же, симптом беспокойных ног был наименее устойчиво связан с категориями болезней.
Примерно 17% населения имели среднее образование или ниже. Более низкий уровень образования обычно ассоциировался с немного большей вероятностью появления симптомов при наличии заболевания. Распространенность симптома была на 1–3% выше в группе с более низким социально-экономическим статусом, с максимальной разницей в 6% (данные не показаны). Чтобы оценить относительную важность (OR) каждого симптома для клинической картины заболевания вен,мы оценили ОR для каждого симптома в каждой из 12 категорий венозного статуса, сформированных путем пересечения 3 категорий функциональных нарушений с 4 категориями видимых признаков заболевания с использованием логистической регрессии, скорректированной на возраст, пол, индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах), расовую/этническую группу и уровень образования (Таблица 4).
Боль (OR, 2,20) и отек (OR, 2,99) были в значительной степени связаны с DFD даже у участников без видимых признаков заболевания. Эти 2 симптома были достоверно связаны с DFD по всем категориям видимых заболеваний, причем наиболее сильная связь наблюдалась у участников с TC. Боль была в значительной степени связана с VV независимо от функционального статуса вен и была связана с TC, за исключением пациентов с нормальными результатами функционального обследования. Зуд аналогично был в значительной степени связан с VV независимо от видимых признаков заболевания и с TC, за исключением тех, чьи результаты функционального обследования были нормальными. Тем не менее, OR для зуда с VV и DFD почти вдвое превышал уровень параллельного отношения для боли (5,31 и 2,82 соответственно). Отек имел ассоциации, аналогичные зуду для VV, но был связан с гораздо более высоким OR при наличии TC (OR, 11,61, 6,94 и 6,17 для отека, зуда и боли, соответственно, у участников с DFD и TC). Тяжесть, усталость в ногах и спазмы – все это было умеренно связано с заболеванием при наличии как функциональных, так и визуальных отклонений. Хотя симптом беспокойных ног был связан с заболеванием у участников как с DFD, так и с TC, он не всегда позволял различать заболевание, потому что частота была повышена у участников, которые имели нормальный функциональный статус вен, но имели либо TSV, либо VV. В целом, сочетание визуальных и функциональных венозных изменений имеет тенденцию к увеличению OR по сравнению только с визуальными или функциональными нарушениями.
Комментарий
В этом популяционном исследовании боли были наиболее часто сообщаемым симптомом, связанным с заболеванием вен. Однако это было относительно неспецифично, потому что о нем сообщили примерно 15% участников с нормальными ногами (по оценке функционального или визуального статуса). Отек был более специфическим маркером распространенности заболевания: менее 10% участников с нормальными результатами сообщали об этом симптоме, и, по крайней мере, в 2 раза была выше частота жалоб со стороны пациентов на боль, связанная с функциональным нарушением или любыми видимыми признаками заболевания, помимо TSV. Аналогичным образом, тяжесть и зуд в ногах с функциональными или визуальными признаками заболеваний вен были более чем в 2 раза выше, чем в нормальных ногах. Усталость в ногах и судороги также усиливались в ногах с функциональными или визуальными признаками венозной патологии, но контраст с нормальными ногами был не таким сильным.
Наш вывод о том, что отек является сильным предиктором, согласуется с несколькими другими сообщениями. Исследование пациентов, посещавших сосудистую клинику, обнаружило связь между фактором роста эндотелия сосудов и классификацией CEAP, а также между фактором роста эндотелия сосудов и отеком [14]. Эдинбургское исследование вен проведено у пациентов из клинической практики [15]. Заболевание определялось наличием поверхностного и глубокого рефлюкса. Для изолированного поверхностного рефлюкса была обнаружена взаимосвязь с тяжестью и зудом у женщин; у мужчин не было таких значимых ассоциаций. При заболевании вен, определяемом как комбинированный поверхностный и глубокий рефлюкс, были обнаружены взаимосвязи между отеком, судорогами и зудом у мужчин и между болями и спазмами у женщин. При исследовании большой популяции [5], было обнаружено, что отеки и ночные судороги являются наиболее частыми симптомами венозных заболеваний. Удивительно, но наиболее сильная такая связь была обнаружена у людей с небольшими кожными венами, эквивалентными TSV в нашем исследовании. В клинической популяции, оцененной с помощью дуплексного ультразвукового исследования с цветопередачей, наиболее сильные взаимосвязи были обнаружены для боли и отека, которые были связаны с рефлюксом ниже колена [6].
Женщины чаще сообщали о симптомах, чем мужчины. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями [5, 16]. Это не просто артефакт большей распространенности визуальных заболеваний и SFD у женщин [7], поскольку он был очевиден в процентном соотношении для каждой категории, этот факт также был обнаружен для DFD, более распространенного у мужчин. Более низкий уровень образования был связан с несколько более выраженным уровнем симптомов при наличии заболевания. Хотя в этом исследовании участвовали участники всех категорий должностей, средний уровень образования был выше, чем в сообществе в целом, при этом более 80% имели какое-либо высшее или более высокое образование. Соответственно, наши оценки взаимосвязи симптомов по категориям болезней могут быть недостоверными. Симптомы беспокойных ног не могли служить признаком функционального или видимого заболевания в этой популяции.
Симптомы отека, боли, зуда и тяжести в ногах являются достаточно надежными предикторами клинически проверяемых функциональных или визуальных признаков заболевания вен. Наличие боли и отека или боли и усталости в конечности может служить дополнительным триггером. Эти симптомы могут быть полезны при клинической оценке и могут быть полезны при оценке распространенности венозных заболеваний среди населения.
ЛИТЕРАТУРА
1.Daver J Socio-economic data on venous disease. Int Angiol 1984;384- 86
2. Lafuma AFagnani FPeltier-Pujol F Venous disease in France: an unrecognized public health problem. J Mal Vasc 1994;19185- 189
3. Task Force on Chronic Venous Disorders of the Leg, Economic outcomes. The Management of Chronic Venous Disorders of the Leg: An Evidence-Based Report of an International Task Force. Phlebology. 1999;14 ((suppl 1)) 35- 42
4. Evans CJFowkes FGRRuckley CV et al. Edinburgh Vein Study: methods and response in a survey of venous disease in the general population. Phlebology 1997;12127- 135
5. Kroger KOse CRudofsky GRoesener JHirche H Symptoms in individuals with small cutaneous veins. Vasc Med 2002;713- 17
6 Labropoulos NLeon MNicolaides ANGinnoukas ADVolteas NChan P Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J Vasc Surg 1994;20953- 958
7. Criqui MHJamosmos MFronek A et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego population study. Am J Epidemiol 2003;158448- 456
8. van Bemmelen PSBedford GBetch KStrandness DE Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc Surg 1989;10425- 431
9. Talbot SR Use of real-time imaging in identifying deep venous obstruction: a preliminary report. Bruit 1982;641- 46
10.Nypaver TJShepard ADKiell CSMcPharlin MFenn NErnst CB Outpatient duplex scanning for deep vein thrombosis: parameters predictive of a negative study result. J Vasc Surg 1993;18821- 826
11. Fronek ACriqui MHDenenberg JOLanger RD Common femoral vein dimensions and hemodynamics including Valsalva response as a function of gender, age, and ethnicity in a population study. J Vasc Surg 2001;331050- 1056
12. Ad Hoc Committee, American Venous Forum, Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38437- 441
13. Norusis MJ SPSS for Windows, Base System Users Guide Version 6.0. Chicago, Ill SPSS Inc1993
14. Howlader MHColeridge Smith PD Relationship of plasma vascular endothelial growth factor to CEAP clinical stage and symptoms in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;2789- 93
15. Bradbury AEvans CJAllan PLee AJRuckley CVFowkes FG The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32921- 931
16. Bradbury AEvans CAllan PLee ARuckley CVFowkes FG What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh Vein Study cross sectional population survey. BMJ 1999;318353- 356