Тест подъема пяток в положении стоя: связь с хроническими венозными нарушениями, равновесием, походкой и временем ходьбы у пациентов наркологического центра, употребляющих инъекционные наркотики
НазадBarbara Pieper, PhD, APRN, BC, CWOCN, FAAN; Thomas N. Templin, PhD; Thomas J. Birk, PhD, MPT, FACSM; and Robert S. Kirsner, MD, PhD
Резюме
Употребление инъекционных наркотиков может нарушить подвижность. Когда нарушается подвижность, в сочетании с другими потенциальными патологическими изменениями вен, мышц и суставов нижних конечностей могут развиваться хронические венозные нарушения. Тест подъема пяток, оценка эксцентрично-концентрической работы и функции икроножных мышц в отношении подошвенного сгибания, может использоваться для измерения подвижности голеностопного сустава.
Для проверки надежности воспроизводимости тестирования и валидности теста подъема пяток в отношении хронических венозных заболеваний у лиц, употреблявших инъекционные наркотики в анамнезе (n = 104), было проведено повторное тестовое исследование (M = 45,9 ± 12,9 дней от первого до второго теста). Участники были оценены на предмет хронических венозных заболеваний ног и продолжительности ходьбы; они также прошли тесты на подъем пяток, равновесие и тест походки. Надежность повторного тестирования, воспроизводимость, оказалась хорошей для полного подъема пятки правой и левой ноги (ICC = 0,66 и 0,67, соответственно). Подъем пяток положительно коррелировал с балансом (r = 0,38 до 0,47) и походкой (r = 0,38 до 0,45) и отрицательно соотносился с продолжительностью ходьбы (r = от -0,30 до -0,35) (P < 0,01). Участники, которым вводили инъекции в пах, ноги или стопы, выполняли меньше подъемов пяток, чем те, кому вводили инъекции только в руки и верхнюю часть тела, или те, кому не вводили лекарственные препараты. На хронические венозные нарушения приходилось от 7% до 17% различий в результатах теста подъема пяток. Это подтверждает, что данный тест является показательным для функции икроножных мышц, что указывает на роль ограничения подвижности в этиологии заболевания вен. Несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования относительно его эффективности, тест подъема пяток может быть недорогим неинвазивным инструментом скрининга или оценки в различных амбулаторных условиях.
Ключевые слова: тест подъема пяток, хронические заболевания вен, употребление инъекционных наркотиков, баланс, походка, время ходьбы.
Нарушение подвижности является непреднамеренным и в значительной степени нераспознаваемым последствием употребления инъекционных наркотиков (ИН). Это нарушение подвижности в сочетании с другими потенциальными патологическими изменениями вен, мышц и суставов нижних конечностей в результате применения ИН может привести к развитию хронических венозных заболеваний (ХВЗ). Хронические заболевания вен нижних конечностей могут вызвать отек, варикозное расширение вен, повреждение кожи, труднозаживающие язвы и боль [1] – прогрессирующие и изнурительные последствия. Пациенты с ХВЗ, употребляющие ИН, часто жалуются на проблемы, возникающие при передвижении, такие как трудности при ходьбе, подъеме по лестнице и работе [2, 3]. Предыдущее исследование [4] обнаружило признаки ХВЗ у 87% лиц, получающих поддерживающую терапию метадоном; напротив, дополнительные исследования показали, что ХВЗ поражают от 7% до 9% населения в целом и возникают в позднем возрасте [3, 4]. Венозная помпа икроножных мышц является важным компонентом концептуальной модели, описывающей взаимосвязь между ХВЗ и нарушениями подвижности. Выполняя важную роль в функционировании венозной системы, венозная помпа икроножных мышц так же участвует в венозном возврате крови: ее работа зависит от сгибания голеностопного сустава для компрессионного движения, которое приводит к опорожнению вен и принудительно возвращает кровь в центральную систему кровообращения [5]. Изменения скелетно-мышечного аппарата и деформации голени могут отрицательно сказаться на динамике венозной помпы икроножных мышц. Тест подъема пяток в положении стоя (способность выполнять последовательные подъемы пятки) – это простой, неинвазивный метод измерения силы и выносливости икроножных мышц. В продолжение своей предыдущей работы [6, 7] авторы исследовали тест подъема пяток как меру и показатель подвижности голеностопного сустава, проверили надежность повторного тестирования и валидность у пациентов с ХВЗ и ограниченной подвижностью, получавших лечение с применением ИН, которым вводили инъекции в разных местах.
Тест оценивает эксцентрическое и концентрическое действие мышц при подошвенном сгибании [8]. Сила подошвенного сгибания в голеностопном суставе играет важную роль в поддержании равновесия стоя, при ходьбе и в большинстве видов повседневной деятельности [9]. Люди со слабыми подошвенными сгибателями могут испытывать трудности при ходьбе, беге и прыжках и могут проявлять усталость – неспособность поддерживать ожидаемую силу и выходную мощность для выполнения последовательных подъемов пятки [10]. Тест подъема пяток может стать методом изучения потенциальных проблем с мышечной функцией и подвижностью у лиц, принимающих ИН. Ранее подобное исследование не проводилось, поэтому этап проверки надежности / достоверности важен.
Обзор литературы
Два исследования посвящены тесту подъема пяток у людей с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и ХВЗ в анамнезе. Haber с соавт. [11] исследовали надежность теста с подъемом пятки на одной ноге у 40 здоровых людей (средний возраст = 24 года) и на здоровой ноге у 38 человек (средний возраст = 51 год), у которых после ТГВ прошло более 1 года. Среднее количество подъемов пятки для здоровой группы составляло 34, а коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) составлял 0,93 как через 30 минут, так и через 48 часов. Участники с ТГВ в анамнезе выполняли несколько меньшее количество подъемов пятки (в среднем 27 подъемов пятки) с повторным тестированием в течение минимум 7 дней, ICC составил 0,88. Авторы не сообщили о статистическом тестировании разницы в подъеме пятки между группами здоровых людей и группами пациентов с ТГВ и не объяснили, почему была использована здоровая нога. van Uden с соавт. [12] исследовали подъем пятки и походку у 19 здоровых добровольцев (возраст M = 51,4 года) и у 15 человек с текущими или излеченными венозными язвами (возраст M = 59,9 лет). Участники с венозным заболеванием выполнили значительно меньше подъемов пятки (14,6 ± 7,34), чем здоровые участники контрольной группы (23,5 ± 6,54). Авторы также сообщили о снижении предпочтительной скорости ходьбы на 14%, увеличении площади опоры и общем снижении темпа ходьбы у людей с тяжелыми ХВЗ. Результаты их исследования показали снижение выносливости икроножных мышц у пациентов с прогрессирующими венозными заболеваниями, оставляя открытым вопрос о влиянии более легких форм ХВЗ на производительность при подъеме пятки. Лица, принимающие ИН представляют собой группу, подверженную риску появления проблем с подвижностью, которые не были оценены с помощью теста подъема пятки. Это исследование оценивает эффективность теста подъема пяток в популяции проходящих лечение в наркологической клинике, чтобы: 1) установить надежность метода; 2) понимать влияние демографических переменных на эту популяцию; 3) соотносить результаты с местом ввода инъекционных препаратов; 4) определить, имеют ли результаты теста подъема пятки какое-либо отношение к показателям подвижности, включая баланс, походку и время ходьбы; 5) узнать, коррелируют ли эти данные с тяжестью ХВЗ.
Дизайн и методы исследования
Поскольку для этого исследования использовалась схема повторного тестирования, а надежность (воспроизводимость теста) была основана на корреляции двух повторений одного и того же теста, протокол исследования, место проведения исследования, исследовательский персонал, ход исследования и другие потенциальные переменные были максимально близкими в обоих случаях тестирования. Изучение мобильности как медиатора прогрессирования хронических венозных заболеваний и методов оценки мобильности с точки зрения инвалидности имело большое значение. Группа участников, принимающих ИН, была набрана с учетом их доступности для двух исследовательских визитов, что было необходимо для проверки надежности. Интервал между первичными тестами и повторным тестированием составлял не менее 30 дней, чтобы свести к минимуму запоминание пунктов анкеты. Данные были собраны для обеспечения валидности теста подъема пятки как меры оценки насосной функции икроножных мышц. Одни и те же данные (баланс, походка, время ходьбы, клиническая классификация ХВЗ и прием ИН в анамнезе) собирались на 1 и на 2 этапах. Если подъем пятки является мерой силы и выносливости икроножных мышц, он должен коррелировать с балансом, походкой и временем ходьбы. Эти корреляции предоставили бы доказательства достоверности нашей теории. Насосная функция икроножных мышц важна для нормального выполнения этих упражнений (подъема на пятки) и имеет решающее значение для подвижности. Исследование авторов [7] показало, что инъекции в вены нижних конечностей являются фактором риска ХВЗ, также доказано установлена физиологическая связь между насосной функцией икроножных мышц и ХВЗ.
Участники
Участники прошли индивидуальное тестирование в центре поддерживающей терапии метадоном, расположенном в большом промышленном городе США. Критерии включения предусматривали, что участники должны быть в возрасте от 25 до 65 лет, понимать и отвечать на английском языке, иметь неповрежденные нижние конечности и ходить самостоятельно, являться пациентом центра лечения наркозависимости, в котором были собраны данные. Критерии исключения: слишком сильное физическое или психическое заболевание, делающее участие невозможным.
Участники узнали об исследовании по табличкам, вывешенным в клинике. Консультанты по лечению наркозависимости также рассказали своим клиентам об исследовании. Первые 113 человек были включены в двухэтапную фазу исследования надежности, и им было назначено время для повторного посещения исследования. Второе испытание произошло в среднем через 45,9 ± 12,9 дней после первого испытания. Из первых 113 участников 9 (7,9%) больше не получали помощи в лечебном центре, и с ними невозможно было связаться; таким образом, 104 человека были протестированы дважды.
Инструменты
Опросники по демографии и истории здоровья
С помощью демографического опросника была собрана информация о поле, расе и возрасте каждого участника. В анкетировании по истории здоровья участника спрашивали о его/ее медицинских диагнозах (например, гипертония, ТГВ, артрит). Измерение роста и взвешивание проводили по стандартной шкале. Данный опросник использовался в предыдущем исследовании [7]. В текущем исследовании значения надежности повторных тестов для опросников по демографии и истории здоровья составили 0,99 и 0,86, соответственно.
Опросник истории употребления наркотиков
Анкета [14] использовалась для получения подробной истории употребления наркотиков от каждого участника. Для исследования использовались данные, касающиеся количества лет инъекций в руки, руки и выше талии и количества лет инъекций в пах, ногах и ступнях. Опросник истории употребления наркотиков имел среднее значение каппа 0,79.
Классификация по клинической этиологии, анатомии и патофизиологии (CEAP) [1]
Клиническая часть CEAP представляет собой описательную оценку нижних конечностей, которая включает следующие классы хронических венозных заболеваний: С0 — отсутствие видимых или ощутимых признаков заболевания вен; С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены; С2 — варикозное расширение вен, отличающееся от ретикулярных вен диаметром 3 мм и более; С3 — отек; С4а — пигментация или экзема; С4b — липодерматосклероз или атрофия кожи (атрофия Бланш); С5 — зажившие венозные язвы; С6 — активная венозная язва [1]. В предыдущей работе авторов межэкспертная надежность CEAP составляла 1,0 [7]. В текущем исследовании межэкспертная надежность составляла 0,97 для правой ноги и 0,94 – для левой.
Тест подъема пяток [15-17]
Для теста подъема пяток участник вставал лицом к физиотерапевту. Деревянный брусок высотой 5 см (со шкалой в см) помещался рядом с испытуемой стопой. Напольное зеркало, расположенное сбоку, позволяло терапевту видеть подъем пятки. Терапевт объяснял и демонстрировал участнику процедуру подъема пятки: встать прямо, поднять одну ногу, согнув ее в колене, и подняться на пальцы стопы на высоту деревянного бруска. Участнику разрешалось слегка косаться руки терапевта одной рукой для устойчивости. Участнику предоставлялись две попытки, чтобы дать возможность изучить процедуру подъема пятки, а затем было предложено выполнить тест непрерывным движением без перерывов для отдыха и сделать как можно больше подъемов пятки в пределах его/ее комфорта, силы и выносливости. Если человек слишком сильно давил на руку ассистента, опускал поднятую ногу, говорил, что он/она не может продолжить, и требуется отдых между подъемами пятки, терял равновесие, испытание для этой ноги считалось завершенным. Таким образом тестировались обе конечности. Тест второй ноги проводился после 5-минутного отдыха, когда участник заявлял о готовности продолжить. Терапевт подсчитывал, сколько раз пятка поднималась на уровень или выше 5-сантиметрового деревянного бруска (полный подъем пятки), и сколько раз пятка поднималась на меньшую высоту (частичный подъем пятки).
Тестирование баланса, походки и времени ходьбы: тест Тинетти
Во время теста каждый участник был в обуви, сидел на жестком стуле без подлокотников. Для тестирования баланса оценивалась способность участника сидеть на стуле, вставать со стула, стоять, когда его подталкивают, балансировать с закрытыми глазами в течение 15 секунд, поворачиваться по кругу и садиться. Что касается ходьбы, оценивались начало ходьбы, длина и высота шага, симметрия шага, непрерывность шага, траектория движения, положение туловища и осанка при ходьбе. Баланс и походка оценивались по шкале от 0 до 2 и суммировались для получения комбинированных баллов общего баланса и общей походки, причем большее число указывало на лучшую результативность. Во время ходьбы на время участнику было предложено пройти в общей сложности 6 метров с привычной для него скоростью, развернуться, не касаясь чего-либо, и вернуться к исходной точке. Расстояние было отмечено на полу. Время замерялось с помощью секундомера. Тест Тинетти [15] показал межэкспертную надежность в 85%; в других исследованиях также сообщается о высокой надежности [16-18]. Версию теста Тинетти, использованную для этого исследования, можно найти по адресу www.sgim.org/userfiles/handout16TinettiAssessment.
Методика исследования
Сначала участники заполнили анкету, в которой были представлены демографические данные, данные о состоянии здоровья и история употребления наркотиков. Затем участники снимали обувь, носки и повязки ниже колен, где это было необходимо. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался на основе измеренных роста и веса. Каждая нога оценивалась с использованием клинической части классификации CEAP для ХВЗ. После оценки ног были проведены тест на подъем пятки и тест Тинетти на баланс, походку и время ходьбы. Исследование было одобрено наблюдательным советом руководящего исследованием университета, и все участники предоставили информированное согласие.
Анализ данных
Достоверность теста подъема на пятки оценивалась с использованием коэффициентов корреляции между тестами (r) и внутриклассовых корреляций (ICC). Каждый из этих показателей вычисляет надежность по-разному, используя разные математические модели для измерения надежности. С точки зрения классической теории тестирования, повторный тест оценивает долю истинной дисперсии в шкале – r, а квадратный корень из r является оценкой корреляции между наблюдаемой оценкой шкалы и истинной оценкой шкалы [19, 20]. Коэффициент в качестве оценки надежности также используется для оценки стандартной ошибки измерения [20]. Коэффициент r для оценки надежности ограничен тем, что он инвариантен вплоть до линейного преобразования масштаба, то есть на него не влияет постоянный сдвиг в масштабе. В результате любая тенденция сообщать о более высоких или более низких баллах при втором проведении теста или сообщать о пропорционально более высоких/более низких баллах приведет к той же корреляции между тестами и ретестами. ICC чувствителен к подобным изменениям в ответах и часто рекомендуется, когда абсолютное согласие представляет интерес. Абсолютное согласие важно при оценке надежности подъема пятки при повторном тестировании, потому что, если повторные испытания увеличивают или уменьшают количество, оценка силы и выносливости икроножных мышц будет занижена при последующих тестах. Хотя используется аналогичное соотношение истинной дисперсии к общей дисперсии, в отчете Shrout и Fleiss [21] показано 6 различных способов вычисления ICC, которые могут давать очень разные оценки. В их примере ICC варьировался от 0,17 до 0,91 для того же набора данных. Достижения в технологии компьютерного программного обеспечения (например, SPSS, Чикаго, Иллинойс) облегчили создание отчетов по любой из шести ICC. ICC, представляющий интерес в текущем исследовании, предполагает: 1) случайных участников и фиксированные случаи измерения, 2) абсолютное, а не относительное согласие, и 3) надежность для проведения одного теста, а не в среднем для нескольких испытаний. Расчеты надежности были выполнены по трем различным показателям подъема пятки: «полный», «частичный» и «полный плюс частичный» подъемы.
Достоверность теста подъема на пятки проверялась путем сопоставления показателей подъема пятки с демографическими переменными, показателями функционального здоровья ног и клиническими показателями ХВЗ. Поскольку место инъекции наркотиков (верхняя и нижняя части тела) теоретически связано с функцией венозной помпы икроножных мышц, для исследования взаимосвязи между местом инъекции наркотиков и подъемом пяток был использован многомерный ковариационный анализ (MANCOVA). Функциональная связь между тяжестью ХВЗ и количеством подъемов пятки была исследована с использованием анализа полиномиальных тенденций.
Полученные результаты
Участники
В выборку вошли 60 мужчин (57,7%) и 44 женщины (42,3%) в возрасте от 30 до 60 лет, M = 49,3 ± 6,5. Из них 68 (66%) были афроамериканцами, 46 (44,2%) были холостыми и 63 (60,6%) не работали. Сообщалось о среднем количестве (3,6 ± 2,3) сопутствующих состояний здоровья – наиболее распространенными были гипертония (n = 47), артрит (n = 44), депрессия (n = 35) и гепатит C (n = 30). 23 человека (23,7%) сообщили о ТГВ в анамнезе. Средний рост и вес участников составляли 171,53 ± 9,09 см и 85,56 ± 21,81 кг, соответственно. Индекс массы тела колебался от 16 до 50 (M = 28,56, SD = 6,82). Вопросы об употреблении наркотиков показали, что 88 человек вводили наркотики инъекционным путем (85%) в руки и 16
(15%) никогда не употребляли инъекционных наркотиков. Среди тех, кто вводил инъекции в руки (M лет = 12,68, SD = 9,09), 70 (67%) также вводили инъекции в пах, ноги или ступни (M лет = 8,89, SD = 7,37).
Подъем пяток
В таблице 1 представлено количество полных, частичных и комбинированных (полных + частичных) подъемов пятки для правой и левой ноги для обоих периодов испытаний, а также корреляции между левой и правой ногой для каждого измерения. Не было обнаружено значимой разницы между левой и правой ногами или между временем 1 и временем 2 для любого из этих трех показателей (P > 0,05). Подъем пятки левой ноги и правой ноги значимо коррелировал для каждого измерения в оба периода оценки. Наибольшее количество полных подъемов пятки независимо от ноги составило 27. Из этих цифр не очевидно, что 42 (40%) участников не смогли выполнить ни одного полного подъема пятки.
Надежность теста подъема на пятки
В таблице 2 представлены результаты анализа надежности повторного тестирования. Два коэффициента надежности повторного тестирования (r и ICC) находились в диапазоне от 0,65 до 0,73 для полного и полного+частичного измерения, в диапазоне от 0,40 до 0,41 – для частичного измерения. Мера частичного подъема пятки сама по себе оказалась ненадежной и была исключена из последующих анализов.
Подъем пяток и демографические переменные
В таблице 3 показаны корреляции между показателями полного и полного+частичного подъема пятки и избранными демографическими переменными, полученными в оба периода тестирования. Корреляции показали аналогичную картину для полных и полных+частичных показателей, при этом полная+частичная мера показала более низкие корреляции. Это не было неожиданностью, учитывая более низкую надежность измерения частичного подъема. Корреляции, включающие другие переменные исследования, были стабильно ниже для полного+частичного измерения; следовательно, далее обсуждается только полный подъем. Полный подъем пятки обратно коррелировал с возрастом, весом, ИМТ и годами инъекций в паховые вены, ноги или стопы. Корреляция варьировала от -0,08 до -0,44. Корреляции, превышающие по абсолютной величине 0,18, были статистически значимыми (P < 0,05). Каждый из этих показателей в значительной степени коррелировал с показателем подъема пятки во время второго испытания, что указывает на то, что участники старшего возраста с большим весом, которые в анамнезе использовали инъекции в нижнюю часть тела, выполняли меньше подъемов пятки. Пол и рост не были связаны с подъемом пяток.
Подъем пятки и место ИН
Взаимосвязь между подъемом пятки и местом инъекции наркотиков была исследована с использованием одностороннего метода MANCOVA. Было идентифицировано 3 уровня места инъекции: отсутствие инъекционного употребления наркотиков (ОИН), n = 16; только инъекции в руку/верхнюю часть тела (ВИН), n = 17; и пах, ноги и/или стопы ± места инъекций в верхней части тела (НИН), n = 70. Были проведены сравнения C1 и C2, определяемые следующим образом: C1, сравнивались группы ОИН и ВИН; C2, сравнивались среднее значение первых двух групп (ОИН и ВИН) с третьей (НИН). Коэффициенты сравнения составляли 1, -1, 0 и 1, 1, -2 для C1 и C2, соответственно. Такие сравнения называются разностными. Зависимыми переменными были 4 показателя полного подъема пятки: правая нога во время этапа 1 (правая-T1), левая нога во время этапа 1 (левая-T1), правая нога во время этапа 2 (правая-T2) и левая нога во время этапа 2 (левый-T2). Ковариантами (независимыми переменными, которые могут повлиять на результат данного статистического исследования, но не представляют прямого интереса) были возраст и ИМТ. Первое сравнение, C1, не было значимым, что указывает на то, что эффективность подъема пятки в среднем не различалась между не употребляющими инъекционные наркотики и теми, кто употреблял или употребляет их только в руку/верхнюю часть тела. Второе сравнение показало значительный контраст (P = 0,026): те, кто делал инъекции в пах, ноги или стопы, выполняли меньше подъемов пяток, чем те, кто делал инъекции только в руки, или те, кто не употреблял инъекционные наркотики. За многомерным анализом последовала серия одномерных сравнений, чтобы определить, связаны ли совокупные различия между группами с разными местами инъекции или зависят от конкретного показателя, например, результата подъема на правой ноге во время этапа 1. Этот анализ выявил два значимых (P < 0,05) сравнения, что указывает на худшую результативность в измерениях обеих правых ног у тех, кто вводил инъекции в вены паха, ног или стоп. На рисунке 1 показано среднее значение подъема пятки для каждой группы мест инъекции для каждой ноги и времени тестирования. Наглядно показано, что самые низкие показатели подъема пятки правой ноги были в группе НИН независимо от времени тестирования.
Корреляция подъема на пятки с балансом, походкой и временем ходьбы
Конструктивная достоверность теста подъема пятки как показателя силы и выносливости икроножных мышц подтверждается значительными корреляциями (P < 0,01) между полным подъемом пятки и балансом (r = 0,38 до 0,47), походкой (r = 0,37 до 0,45) и временем ходьбы (r = -30 до -39) (см. Таблицу 4). Поскольку было обнаружено, что возраст и вес значительно коррелируют с подъемом пятки, были исследованы частные коэффициенты корреляции для баланса, походки и времени ходьбы с учетом возраста и веса. Корреляция оставалась значимой и колебалась по абсолютной величине от 0,23 до 0,29. Более низкие показатели баланса и походки, а также более медленное время ходьбы были связаны с меньшим количеством подъемов пятки.
Подъем пятки при ХВЗ (клинический CEAP)
Функциональная взаимосвязь между подъемом пятки и ХВЗ была исследована путем изучения всех имеющихся тенденций в одностороннем дисперсионном анализе; клиническая оценка CEAP служила порядковой независимой переменной, а полная оценка подъема пятки – зависимой переменной. Поскольку подъем пятки и клиническая оценка CEAP определялись для каждой ноги отдельно и во время этапа 1, и во время этапа 2, было проведено 4 отдельных анализа.
В каждом анализе значимой была только линейная тенденция, составляющая 7%, 17%, 8% и 17% дисперсии подъема пятки правой ноги во время этапа 1, левой во время этапа 1, правой во время этапа 2 и левой во время этапа 2, соответственно. Эти линейные тенденции очевидны на рисунке 2, где показан средний подъем пятки для каждой ноги и время в зависимости от клинической оценки CEAP.
Дискуссия
Поскольку это первое исследование, в котором использовался тест подъема пяток в популяции наркозависимых, оценивались его надежность, валидность и связь с хроническими венозными заболеваниями и подвижностью. Лица, употребляющие инъекционные наркотики, особенно в пах, ноги и стопы, подвержены риску ХВЗ нижних конечностей и проблем с подвижностью, влияющих на ходьбу, стояние, подъем по лестнице, работу и т. п. Кроме того, тест на подъем пяток проводился с использованием деревянного бруска для измерения высоты подъема пятки, что позволяло легко перенести тест на клинические и общественные учреждения. Доступный простой тест может помочь выявить ранние проблемы нижних конечностей у употребляющих инъекционные наркотики. Раннее обследование и лечение могут привести к улучшению здоровья ног и предотвращению инвалидности. Обе ноги оценивались на предмет полного и частичного подъема пятки. Измерение частичного подъема пятки было ненадежным (r < 0,5). Полный подъем пятки имел хорошую надежность с ICC в диапазоне от 0,66 до 0,67 в зависимости от сравниваемой ноги. Коэффициенты надежности ICC и r были почти идентичны, что указывает на отсутствие практического влияния на результат. Значения коэффициента внутриклассовой корреляции для теста подъема пятки были зарегистрированы для здоровых и больных людей. Для людей с ТГВ в анамнезе Haber с соавт. [11] сообщили о повторном тестировании ICC в течение минимум 7 дней как 0,88. Для 10 здоровых мужчин Moller с соавт. [22] сообщили о значениях ICC 0,84 и 0,78 для правой и левой ноги, соответственно. Jan с соавт. [9] сообщили о величине ICC = 0,89 для 180 добровольцев, ведущих сидячий образ жизни. Cider с соавт. [23] сообщили о значениях ICC 0,98 и 0,94 (правая и левая ноги, соответственно) для 20 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Хотя надежность в текущем исследовании была ниже, чем в других, размер выборки в целом был больше и отражал более разнообразный возраст пациентов, общее состояние здоровья, состояние здоровья ног и статус болезни. Кроме того, период между этапом 1 и этапом 2 был дольше, чем в других опубликованных исследованиях.
Конструктивная достоверность подъема пятки была подчеркнута значительной взаимосвязью между характеристиками подъема пятки и показателями подвижности, равновесия, походки и времени ходьбы. Подъем пятки также был функционально связан с тяжестью ХВЗ во всем диапазоне клинического CEAP. Функциональные отношения такого типа предоставляют наблюдательные доказательства причинно-следственной связи в лежащих в основе механизмах, но не направления причинно-следственной связи [24]. Возможно, связь является взаимной, поэтому вмешательства, прямо или косвенно нацеленные на процесс болезни, могут сдерживать прогрессирование болезни. Вмешательства, которые контролируют симптомы ХВЗ, могут привести к меньшему количеству ограничений подвижности/улучшению работы помпы, в то время как вмешательства, направленные на улучшение подвижности/функции помпы, могут улучшить или лучше контролировать симптомы ХВЗ, и здесь требуются дальнейшие исследования. Тем не менее, таких пациентов необходимо обучать самостоятельному уходу за ногами, например, поднимать ноги, пользоваться поддерживающим шлангом и упражнениями для ног/голени.
Среднее количество полных подъемов пятки для участников исследования (от 4,14 до 4,64) было одинаковым для разных ног и периодов времени. Примерно 40% участников не смогли выполнить ни одного подъема на пятку. Участники старшего возраста с большим весом, которые в анамнезе использовали инъекции в нижнюю часть тела, выполняли наименьшее количество подъемов пяток. Самые контрастные данные, по сравнению с результатами других исследователей, – количество выполненных полных подъемов на пятки. В исследованиях со здоровыми добровольцами участники выполнили от 25 до 36 подъемов пяток [8, 10, 22, 25, 26]. В других исследованиях у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [23] и ХВЗ [12] количество подъемов было значительно выше, чем в этом исследовании. Несмотря на то, что испытуемые в исследовании van Uden [12] имели аналогичную патологию, они выполнили на 9 подъемов больше, чем участники данного исследования.
Различия в процедуре подъема пяток вряд ли могут объяснить такую большую разницу между количеством подъема пяток. Скорее всего, более сильные изнурительные патологии обнаруживаются в ногах субъектов, которые вводят наркотики в нижние конечности, по сравнению с субъектами, которые не вводят инъекции. Более распространенные и выраженные сильнее среди наркоманов патологии нижних конечностей, по-видимому, привели к значительно большей дисфункции мускулатуры икр. Следует отметить особенность данного исследования: полное отсутствие 10-градусного тыльного сгибания голеностопного сустава перед подъемом, что было исходной позицией для других исследований подъема пятки. Подавляющее количество участников из нашей выборки не смогли бы принять эту позу, из-за ограниченного тыльного сгибания. Это ограниченное тыльное сгибание подразумевает снижение растяжимости задней мышцы голени; таким образом, подъем на носки сильно затруднен. Существенных различий между мужчинами и женщинами не обнаружено. Lunsford и Perry [25] сообщили о разнице в количестве подъемов пятки между здоровыми мужчинами и женщинами (N = 203); в их работе пациенты с любой патологией опорно-двигательного аппарата или суставов в анамнезе, затрагивающей бедро, колено или голень, были исключены, т. е. у субъектов не было деформаций, которые могли бы быть «слабым местом» при выполнении теста. Jan с соавт. [9] сообщили, что мужчины выполняли значительно больше повторений подъема пяток, чем женщины (P < 0,039 в отношении множественного регрессионного анализа для возраста и пола. Во всех возрастных группах женщины выполняли меньше подъемов, чем мужчины). Они также сообщили о меньшем количестве подъемов пятки с увеличением возраста участников, ведущих малоподвижный образ жизни – то есть от 41 до 80 лет – со средними значениями от 2,7 до 12,1. Поскольку 60,6% нынешних участников заявили, что они не работали вне дома, меньшее количество подъемов пяток может отражать этот малоподвижный образ жизни или же может свидетельствовать о недостаточной мобильности, которая не позволяет получить некоторые виды работы. Была обнаружена постоянная взаимосвязь между ходьбой и подъемом пяток. Чем быстрее испытуемый мог ходить, тем большее количество полных и частичных+полных подъемов пятки было выполнено. Аналогичные результаты были получены van Uden с соавт. [12] для пациентов с ХВЗ. Среди 11 субъектов с ХВЗ, которые выполнили тест на подъем пятки, среднее количество подъемов в группе пациентов было значительно меньше, чем в контрольной группе (P < 0,003). В группе пациентов скорость ходьбы также была значительно ниже (P < 0,039). Средняя предпочтительная скорость ходьбы участников нашего исследования составляла примерно 50% от скорости участников исследования van Uden [12], что еще раз подтверждает патологические различия между потребителями инъекционных наркотиков в текущем исследовании и другими изученными ранее группами населения. Хотя шаг ходьбы, длина шага и площадь опоры не измерялись в текущем исследовании, клинические наблюдения за походкой субъектов указали на отсутствие как тыльного, так и подошвенного сгибания. Это, в свою очередь, снижает эффективность и результативность как фазы приземления на пятку, так и фазы отталкивания в шаговом цикле, которые являются важными компонентами более высокой скорости ходьбы. В исследованиях, включая тест на подъем пятки, использовались разные группы населения и разные методики, что усложняет сравнение результатов с другими исследованиями. В некоторых исследованиях [11, 12, 23] использовался метроном, чтобы гарантировать соблюдение испытуемыми строгого темпа, чтобы конкретно оценить локальную мышечную выносливость икроножной мышцы. В этих же исследованиях испытуемому дозволялось касаться стены для сохранения равновесия во время подъема пятки. В некоторых исследованиях [12, 23] испытуемые стояли на доске, которая сгибала стопу на 10 градусов. Напротив, тест на подъем пятки, проводившийся в текущем исследовании, проводился с использованием только 5-сантиметрового деревянного бруска для измерения высоты поъема пятки. Метроном для самосинхронизации или устройство, которое позволяло бы почувствовать достижение определенной высоты, не использовались, хотя участники могли видеть деревянный брусок и их устно поощряли на протяжении всего теста. Возможно, отсутствие синхронизированного звука или небольшой опоры/поддержки повлияло на их результаты. Текущая процедура исследования делала упор на силу, баланс и мышечную выносливость икр. Производительность икроножных мышц была максимально изолирована – участник мог только слегка коснуться руки исследователя одной рукой, касаться стены или удерживать равновесие двумя руками не разрешалось. Этот подход позволил исследователям определить, когда человек испытывал слишком большое давление или терял равновесие. Несмотря на методологические различия, ни тест подъема пятки во время этапа 1, ни повторный тест не различались значимо. Таким образом, процедура подъема пяток и метод оценки выносливости икроножных мышц соответствовали исследуемой патологии. Кроме того, была определена ценность оценки и подсчета частичного подъема пятки (т. е. подъем пятки от пола не выше 5 см). Корреляции показали аналогичную картину для полного и полного+частичного подъема, при этом комбинированные полный+частичный) подъем показал более низкие корреляции, что неудивительно, учитывая более низкую надежность частичного подъема. Корреляции, включающие другие переменные исследования, были стабильно ниже для полного+частичного измерения.
Ограничения
Тест подъема пятки не стандартизирован, и в других исследованиях сообщается об использовании метронома, наклонного клина или других измерительных и дополнительных устройств для подсчета подъемов пятки. Возможно, звук метронома побудит человека продолжить тест. Вместо этого участникам данного исследования давали словесное подкрепление для выполнения как можно большего числа подъемов, что по сути больше соответствовало клинической оценке. Все участники проходили лечение метадоном, откладывая свои дозы до окончания участия, чтобы они были готовы к прогрессу в исследовании. Неизвестно, как люди, употребляющие наркотики в анамнезе, но не лечившиеся от наркозависимости, отреагируют на тест. В будущих исследованиях следует повысить надежность используемой процедуры. Дополнение текущей процедуры другими методами (например, использование устройства для обеспечения положительной обратной связи с соответствующим подъемом пятки) может повысить надежность. Тромбоз глубоких вен или другое венозное изменение нижних конечностей не было зарегистрировано с помощью ультразвука.
Выводы
Приемлемый уровень надежности и хорошая валидность были найдены для обоснования использования теста подъема на пятки среди лиц, употреблявших наркотики в анамнезе, при лечении метадоном. Поскольку изменения в ногах в результате употребления инъекционных наркотиков могут привести к двигательной дисфункции, крайне важно изучить инструменты оценки ног в этой популяции. Оценка ног на предмет подвижности и ХВЗ может помочь врачам понять, почему эти люди жалуются на трудности при ходьбе, подъеме по лестнице и стоянии. Тест подъема на пятки продемонстрировал нарушение подвижности голени у лиц, злоупотреблявших наркотиками в анамнезе. Показатели подъема пятки были в значительной степени связаны с походкой, балансом, продолжительностью ходьбы, хроническими венозными заболеваниями и инъекциями наркотиков в нижние конечности. Тест подъема на пятки разработан, чтобы позволить врачу эффективно и точно определить гибкость, силу и выносливость задней части голени без дополнительных затрат или технических знаний. Тест требует минимального времени и представляет собой простую физическую задачу, которую можно быстро освоить. Хотя необходимы дальнейшие исследования, возможно, данных тест можно будет использовать как часть оценки ног при изучении подвижности и ХВЗ, а также при планировании стратегий лечения для обоих заболеваний.
Литература
1. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40(6):1248–1252.
2. Pieper B, Templin T. Lower extremity changes, pain, and function in injection drug users. J Subst Abuse Treat. 2003;25(2):91–97.
3. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh vein study. J Epidemiol Community Health. 1999;53(3):149–153.
4. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001;44(3):401–424.
5. Kugler C, Strunk M, Rudofsky G. Venous pressure dynamics of the healthy human leg: role of muscle activity, joint mobility, and anthropometric factors. J Vasc Res. 2001;38(1):20–29.
6. Pieper BA, Templin TN, Ebright JR. The impact of chronic venous insufficiency and leg function on the quality of life of HIV-positive persons. Ostomy Wound Manage. 2006;52(4):46–58.
7. Pieper B, Templin T. Chronic venous insufficiency in persons with a history of injection drug use. Res Nurs Health. 2001;24(5):423–432.
8. Österberg U, Svantesson U, Takahashi H, Grimby G. Torque, work and EMG development in a heel-rise test. Clin Biomech. 1998;13(4-5):344–350.
9. Jan M-H, Chai H-M, Lin Y-F, et al. Effect of age and sex on the results of an ankle plantar-flexor manual muscle test. Phys Ther. 2005;85(10):1078–1084.
10. Svantesson U, Österberg U, Grimby G, Sunnerhagen KS. The standing heel-rise test in patients with upper motor neuron lesion due to stroke. Scand J Rehabil Med. 1998;30(2):73–80.
11. Haber M, Golan E, Azoulay L, Kahn SR, Shrier I. Reliability of a device measuring triceps surae muscle fatigability. Br J Sports Med. 2004;38:163–167.
12. van Uden CJ, van der Vieuten CJM, Kooloos JGM, Haenen JH, Wollersheim H. Gait and calf muscle endurance in patients with chronic venous insufficiency. Clin Rehabil. 2005;19:339–344.
13. National Institute on Drug Abuse. National AIDS Research Project. Risk behavior assessment questionnaire. 1993 Washington, DC.
14. Pieper B, Templin TN, Birk TJ, Kirsner RS. Assessment of lifetime illicit injection drug use: technique and relation to chronic venous disorders. Ostomy Wound Manage. 2008;54(2):16–34.
15. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1986;34(2):119–126.
16. Lin M-R, Hwang H-F, Hu M-H,Wu H-DI,Wang YW, Huang F-C. Psychometric comparisons of the timed up and go, one-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in communitydwelling older people. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8):1343–1348.
17. Raiche M, Hebert R, Prince F, Corriveau H. Screening older adults at risk of falling with the Tinetti balance scale. Lancet. 2000;356(9234):1001–1002.
18. Kloos AD. Interrater and intrarater reliability of the Tinetti balance test for individuals with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurologic Phys Ther. 2004. Available at: http://findarticles.com/p/articles/mi_qa4108/is_200 403/ai_n9373649. Accessed July 29, 2007.
19. Lord FM, Novick MR. Statistical Theories of Mental Test Scores, with contributions by Alan Birnbaum. Reading,Mass: Addison-Wesley;1968.
20. McDonald RP. Test Theory: A Unified Treatment. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Association;1999.
21. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing reliability. Psychol Bull.
1979;86(2):420–428.
22. Moller M, Lind K, Styf J, Karlsson J. The reliability of isokinetic testing of the ankle joint and a heel-rise test for endurance. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:60–71.
23. Cider A, Carlsson S, Arvidsson C, Andersson B, Sunnerhagen KS. Reliability of clinical muscular endurance tests in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovas Nurs. 2006;5(2):122–126.
24. Wisdom JO. Criteria for causal determination and functional relationship. Mind, New Series. 1945;54(216):323–341.
25. Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar flexion: criterion for normal. Phys Ther. 1995;75(8):694–698.
26. Svantesson U, Osterberg U, Thomee R, Grimby G. Muscle fatigue in a standing heel-rise test. Scand J Rehabil Med. 1998;30(2):67–72.