Платные медицинские услуги и их результат (правовые аспекты)

Знание законов заключается не в том,
чтобы помнить их слова, а в том,
чтобы постигать их смысл.
Цицерон

Анализ судебной и претензионной работы надзорных органов в сфере платных медицинских услуг свидетельствует, что одним из частых оснований судебных исков и претензий пациентов является несоответствие между ожиданиями и предположениями пациента и реальными результатами оказанных платных медицинских услуг (ПМУ). Нередко это происходит оттого, что пациенты отождествляют цель оказания ПМУ и качество оказанной медицинской услуги. В свою очередь, медицинские организации тоже вносят свой «вклад» в это, используя некорректные формы договоров, прейскурантов, медицинских и иных документов, не обеспечивая необходимой информацией пациентов и т.д. На наш взгляд, основная причина этого явления заключается в том, что, к сожалению, правовая культура и пациентов и медицинских организаций (МО) оставляет желать лучшего. Нередко из-за непонимания и незнания сущности, природы «услуги» вообще и «медицинской услуги» в частности медицинские организации ошибочно заключают с пациентом не договор на оказание ПМУ, а фактически договор подряда на «излечение». Чтобы разобраться в этих ошибках, необходимо уяснить сущность понятий «услуга» и «работа», а также иерархию нормативно-правовых актов, которые устанавливают основные понятия и регулируют отношения в сфере оказания платных медицинских услуг.

Сущность понятий «услуга» и «работа»

Сфера легального обращения работ и услуг в настоящее время регулируется достаточно большим количеством федеральных нормативно-правовых актов, определяющих правовые, экономические и организационные основы данного процесса. В свою очередь, обращение медицинских услуг является элементом системы охраны здоровья граждан в РФ. При этом законодательство в сфере охраны здоровья граждан основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ-323) и принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. Далее, нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, а также законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам ФЗ-323 (ст. 3 ФЗ-323).

Таким образом, основополагающим, базисным, пусковым документом для рассматриваемых понятий является Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и принятые в соответствии с ним иные нормативные акты.

Приступая к уяснению сущности таких понятий как «работа» и «услуга», следует сказать, что каждое из этих понятий имеет общелексическое, экономическое и юридическое определение. Так, «работа» в общелексическом значении означает процесс превращения одного вида энергии в другой; занятие, труд, деятельность, вообще нахождение в действии. В экономическом понимании «работа» – деятельность, результаты которой имеют материальное выражение (создание новой вещи/изменение материальной вещественной формы) и могут быть реализованы для удовлетворения потребностей организации и (или) физических лиц. В юридическом толковании под работой следует понимать действие (комплекс действий), имеющее материально выраженный результат и совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя на возмездной договорной основе (см. Постановление Пленума ВС РФ от 28.06.2012 № 17).

В свою очередь, понятие «услуга» имеет общелексическое значение «действие, приносящее пользу, помощь другому». В экономическом понимании «услуга» означает результат, по меньшей мере, одного действия, обязательно осуществленного при взаимодействии поставщика и потребителя, и, как правило, нематериальна. В предпринимательской деятельности «услуга» – действия, направленные на удовлетворение потребностей других лиц, за исключением деятельности, осуществляемой на основе трудовых правоотношений. В юридическом толковании под услугой следует понимать действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора (см. Постановление Пленума ВС РФ от 28.06.2012 г. № 17).

На основании вышеизложенного логично сделать вывод о сущностном различии понятий «работа» и «услуга», используемых в гражданских правоотношениях. Этот вывод подтверждается и тем, что Гражданский кодекс РФ (ст. 128) к объектам гражданских прав относит результаты работ и оказание услуг, т.е. прямо разграничивает понятия «материальный результат» («работа») и действие, комплекс действий («услуга»).

Сущность предметов договора подряда и договора возмездного оказания услуг

Отношения по поводу выполнения работ и оказания услуг оформляются соответственно в виде договора подряда и договора возмездного оказания услуг. Так, параграф 1 главы 37 ГК РФ устанавливает общие положения о «подряде» (предмет договора, сроки выполнения работ, цена и порядок оплаты, ответственность сторон и др.). При этом по договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его (ст. 702).

Договор подряда заключается на изготовление или переработку (обработку) вещи либо на выполнение другой работы с передачей ее результата заказчику (ст. 703). Исполнение договора оформляется актом приема-передачи материального результата. Вывод: сущность предмета договора подряда – выполнение определенной работы со сдачей-приемкой ее материального результата и оплатой этого результата.

В свою очередь, возмездное оказание услуг регламентируется нормами главы 39 ГК РФ (предмет договора, исполнение договора, оплата услуг и др.). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Таким образом, по смыслу положений данной главы ГК РФ, договором возмездного оказания услуг могут охватываться разнообразные услуги, среди которых (в зависимости от характера деятельности услугодателя – исполнителя услуг) выделяют, в том числе, медицинские и некоторые другие услуги. При этом, с учетом конкретных особенностей отдельных видов услуг осуществляется дальнейшая нормативная регламентация порядка их предоставления как в специальных законах, так и в принимаемых в соответствии с ними Правительством РФ специальных правилах оказания отдельных видов услуг.

 Вывод: сущность предмета договора возмездных услуг – совершение определенных действий (деятельность) и оплата этих действий (т.е. материальный результат не оговаривается, и, следовательно, «передать – принять» сторонам договора нечего).

 Вместе с тем, законодатель устанавливает, что общие положения о подряде (стт. 702 – 729) и положения о бытовом подряде (ст. 730 – 739) могут применяться к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит нормам главы 39 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. Так, нормы регулирующие качество работ, ответственность подрядчика за ненадлежащее качество работ и др. вправе применяться к договору возмездного оказания услуг, с вышеуказанными оговорками.

Уяснив природу и содержание понятий «работа» и «услуга», можно перейти к уяснению содержания понятий «медицинская услуга» – «платная медицинская услуга» – «предмет» договора на оказание ПМУ.

Предмет договора на оказание платных медицинских услуг

Нормы ст. 2 ФЗ РФ-323 гласят, что «медицинская услуга» – это медицинское вмешательство (комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение), осуществляемое в целях сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни.

Таким образом, целью (результатом) медицинской услуги является не материальное благо, а именно желаемое и ожидаемое пациентом состояние его здоровья.

Переходя к рассмотрению понятия «платная медицинская услуга», следует сказать, что в соответствии с ч. 7 ст. 84 ФЗ-323 и ст. 39.1 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 были утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее – Правила). Согласно п. 2 этих Правил, под «платными медицинскими услугами» понимаются медицинские услуги, предоставляемые на основании договоров, на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств. Согласно п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 16.04.12 № 291, в состав медицинской деятельности, кроме услуг, входят и работы по специальному перечню, которые выполняются при оказании различных видов медицинской помощи в медицинских целях. Однако законодатель ни в одном нормативно-правовом акте, посвященном охране здоровья граждан, не дает определения понятия «медицинская работа», контекстуально, неявно подразумевая ее характеристику, данную в главе 37 ГК РФ.

Руководствуясь вышеизложенным, можно сделать вывод, что предметом договора об оказании платных медицинских услуг выступают действия (деятельность) медицинской организации в виде конкретного перечня регламентированных ПМУ, направленных, нацеленных на достижение желаемого, ожидаемого результата – сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни. Однако важно отметить, что достижение этой ожидаемой цели не включено в предмет договора на оказание ПМУ. Данный вывод находит свое, чрезвычайно важное, закрепление в Постановлении Конституционного Суда РФ от 23.01.2007 №1-П, где указывается, что «…давая нормативную дефиницию договора возмездного оказания услуг, федеральный законодатель в пределах предоставленной ему компетенции и с целью определения специфических особенностей данного вида договоров, которые позволяли бы отграничить его от других, в пункте 1 статьи 779 ГК Российской Федерации предметом данного договора называет совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности исполнителем.

Определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора, совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности, обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин (прим. Автора, – в ПМУ такими объективными причинами могут быть: недостаточная изученность нозологических форм, генетической основы пациента; действия\бездействия пациента; индивидуальная реакция организма пациента на лечение; воздействие непознанных биологических законов и процессов, запускаемых при медицинском вмешательстве и др. факторы). Следовательно, заключая договор возмездного оказания услуг, стороны, будучи свободны в определении цены договора, сроков его исполнения, порядка и размера оплаты, вместе с тем не вправе изменять императивное требование закона о предмете данного договора».

На основании вышеизложенного, в общем виде вариант предмета договора на оказание ПМУ может быть сформулирован следующим образом: Исполнитель обязуется по желанию и с согласия Заказчика (Пациента) в соответствии с медицинскими показаниями оказать Пациенту платные медицинские услуги по согласованному Перечню ПМУ (Приложение № …), а Заказчик обязуется своевременно оплатить стоимость предоставленных платных медицинских услуг.

Завершая рассмотрение сущности предмета договора на оказание ПМУ важно пояснить, что результат услуги, не будучи предметом договора, не может и не должен являться критерием, измерителем надлежащего (ненадлежащего) исполнения медицинской организацией своих обязательств по договору оказания ПМУ, а, следовательно, не может гарантироваться и рассматриваться как существенное условие такого договора. Заметим, что, несмотря на вышеприведенную выверенную правовую оценку Конституционного Суда, законодатель, определяя в ст. 2 ФЗ-323 понятие «качество медицинской помощи» среди ее характеристик, все же называет и «степень достижения запланированного результата» (?), однако, в дальнейшем не раскрывает, что подразумевается под этой «степенью» и как определяется. Вместе с тем, судебная практика свидетельствует, что отсутствие ожидаемого пациентом результата в условиях, когда специалистами медицинской организации были предприняты все необходимые профессиональные действия при соблюдении той степени заботливости и осмотрительности, которая от них требовалась по характеру обязательств и условиям договора, не является основанием признания услуги оказанной с ненадлежащим качеством (Определение Московского городского суда от 20.06.2012 по делу N 33-11398). В целом, обобщенные результаты нашего анализа сущности понятий «работа» и «услуга» приведены нами в Таблице 1.

 Таблица 1.