«СИНДРОМ КОРОТКОЙ НОГИ» – ЛИФТ-ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АССОЦИИРОВАННЫХ НАРУШЕНИЙ
Назад

В.И. Нечаев1, Е.Н. Афанасьев2

РЕЗЮМЕ

В статье дан обзор литературы, посвящённой «синдрому короткой ноги» и ассоциированным повреждениям, а также представлены практические рекомендации по лифт-терапии таза с помощью корригирующих ортопедических клиньев («косков» и/или соответствующих изменений подошвы обуви. Рассмотрена стратегия коррекции малых величин при «анатомическом», «функциональном» либо «сочетанном» укорочении конечности. Оценена возможность влияния лифт-терапии на перекос таза, базис крестца, крестцово-подвздошные сочленения, статику позвоночного столба и сопутствующие миофасциальные реакции. Изложены рекомендации по коррекции перекоса таза у пациентов с хроническими дорсалгиями.

Ключевые слова: «короткая» нога, лифт-терапия, сколиозирование, бароподометрия.

SUMMARY

This paper reviews the literature on the “short leg syndrome” and associated disorders; as well as provides practical recommendations on lift-therapy of the pelvis using corrective orthopedic wedges (“heel lift” and / or relevant changes of soles. Strategy of correction of small quantities of “anatomical”, “functional” or “combined” limb shortening is considered. Influence of lift-therapy on the position of pressure center is evaluated. The effect of shortening compensation on misalignment of the pelvis, sacrum base, sacroiliac joints, static of spine and associated myofascial reactions is discussed. Recommendations for correction of pelvic obliquity in patients with chronic back pain are given.

Key words: “short leg syndrome”, lift-therapy, scoliosis development, foot pressure measurement

ВВЕДЕНИЕ

«Синдром короткой ноги» с соответствующим перекосом таза, «очевидным» неравенством длины ног и нарушениями осанки – это очень часто встречающаяся ситуация в клинической практике. По данным разных авторов, клинически значимая разница в длине ног наблюдается у 20-50 % населения. С неравенством длины ног связывают стойкие люмбо- и пельвикалгии, цервикалгии, нарушения окклюзии, сколиотические деформации, грыжи дисков, коксартроз, плоскостопие, энтезопатии,  хроническую усталость, дискомфорт и другие подобные проблемы, первопричиной которых является постоянная механическая перегрузка костно-мышечной системы в результате неоптимальной статики тела. Исходя из этого, представляется, что коррекция разницы длины ног и соответствующего перекоса таза за счёт подъёма пятки ортопедическим вкладышем в обувь – «коском» (лифт-терапия), может быть исключительно простым и недорогим методом патогенетического лечения.

СИНДРОМ КОРОТКОЙ НОГИ

Определение. «Синдром короткой ноги» включает в себя: 1) различную длину нижних конечностей малой величины, определяемую под нагрузкой весом тела; 2) характерные взаимообусловленные структуральные биомеханические и кинематические изменения и симптомы.

Распространённость и этиология. «Синдром короткой ноги» с разновеликостью длины ног, соответствующим перекосом таза и нарушениями осанки – это очень часто встречающаяся ситуация в клинической практике.

По данным разных авторов [9,10,12,14,24,26,45], разница в длине ног наблюдается у 40-90 % населения. Так, в одной из недавних обзорных работ указывается, что при анализе данных, полученных надёжными рентгенографическими методами исследований, распространённость анатомической разницы в длине ног среди населения составляет 90 % [45]. Эта разница в среднем составляет 5,2 мм (при среднеквадратичном отклонении в 4,1 мм). Причём, данные асимметрии тела, видимо, закладываются с детского и подросткового возраста.

По данным В.Н. Сарнадского [12], обследовавшего осанку подростков методом компьютерной оптической топографии рельефа тела – КОМОТ (девочки 12 лет, n = 2586), более чем в половине случаев (56,1 %) наблюдался перекос таза и соответствующее «укорочение» конечности. Очевидно, большая часть наблюдаемых укорочений конечности функциональна и связана с перекосом таза в результате миофасциальных дистоний тела [1]. Однако, при долгосуществующих перекосах таза в подростковом возрасте, учитывая закон Гюнтера Фолькмана, неравномерность нагрузки на ноги может способствовать асимметричному росту костей и развитию истинной («анатомической») разницы в длине ног.

В зависимости от вовлечения анатомических структур, разница в длине ног разделяется  на анатомическую (истинную) и функциональную. Сочетанное укорочение является результатом присутствия анатомической и функциональной разницы.   Внешние факторы также могут приводить к несоответствию в длине нижних конечностей, однако, такой вид укорочения не является частью синдрома короткой ноги и, соответственно не рассматривается в данной статье. Соответствующие этиологические факторы представлены в таблице 1.

Таблица 1. «Короткая» нога – классификация и этиология (цит. по [14]).

При анализе таблицы обращает на себя внимание обилие работ, посвящённых травмам зон роста, а также несоосностей тазового кольца. Видимо, это две наиболее клинически значимые причины возникновения разницы в длине ног и феномена «синдрома короткой ноги».

Пороговая величина клинической значимости. В отношении пороговой величины клинической значимости «короткой» ноги мнения авторов очень противоречивы (от 3 мм до 30 мм, см. табл. 2).

Таблица 2. «Короткая» нога – клинически значимая разница длины ног (цит. по [14]).

Так, у физически активных людей и спортсменов предлагается применять «правило трёх» [60]. Так как при сравнении с ходьбой, при беге силы реакции опоры, как минимум, увеличиваются втрое, то возможный структуральный стресс также будет возрастать в троекратном размере. То есть, по мнению автора, 3 мм укорочение ноги у бегунов по клиническим последствиям соответствует таковым при 9 мм укорочении у лиц, не занимающихся спортом. По мнению M.L. Kuchera [46], при условии отсутствия характерных клинических жалоб или факторов риска разница в длине ног менее 5 мм не нуждается в специальном лечении. Однако, желание пациента достичь «пика физической работоспособности» или же мотивация предотвращения долгосрочных неблагоприятных последствий постуральных отклонений, таких, например, как артроз т/б сустава, может служить показанием к коррекции пациентов с разницей в длине ног и менее 5 мм [46]. В целом, большинство авторов признаёт, что укорочение уже в 5-10 мм может вызывать различные стойкие болевые проявления даже у пациентов, не занимающихся спортом.

Ассоциированные повреждения. Множество научных работ было посвящено взаимосвязям разновеликости длины ног и различным функциональным или ортопедическим нарушениям. Так, с неравенством длины ног тесно связывают [24,31,51,57] коксартроз тазобедренных суставов. Причём, авторы единодушно утверждают, что тазобедренный сустав чаще повреждается на длинной ноге. Так, в одном из исследований [62] из 100 пациентов клиники, ожидавших эндопротезирования, 84 человека имели коксартроз на стороне анатомически длинной ноги. На стороне длинной ноги также часто наблюдается  миофасциальный синдром, боль в области большого вертела, боль по ходу широчайшей фасции бедра [46], чаще могут возникать стресс-переломы большеберцовой кости [22], плантарный фасциит и пяточные «шпоры» [49]. Напротив, на стороне «короткой» ноги чаще возникают более ранние и более обширные дегенеративные изменения крестцово-подвздошного сочленения [30,66], а также деформирующий остеоартроз коленного сустава [36]. В этой связи, в исследованиях на подростках [54] с анатомической разницей в длине ног (X = 28 мм, s ± 17 мм, n = 25) и асимметричным паттерном походки было показано, что на короткой ноге наблюдается снижение продолжительности фазы опоры, вертикальная составляющая сил реакции опоры и подошвенное давление были достоверно больше на длинной ноге. Максимальный крутящий момент на длинной ноге был в 2,8 раза больше, чем на короткой.

Особенно много работ посвящено синдрому короткой ноги и боли в спине, нарушениям постуры тела и компенсаторным сколиозированиям [14,22,23,26,37,46]. По мнению M.L. Kuchera [46] синдром короткой ноги – это  доминирующая структуральная дисфункция со сколиозированием позвоночного столба и перекосом таза как преобладающими структуральными изменениями.

Представители отечественной школы неврологов А.М. Вейна считают, что «Наличие короткой ноги – один из основных факторов, объясняющих формирование и длительное существование миофасциальных и мышечно-тонических болевых синдромов шеи» [7]. Подтверждением важности этого положения является факт зарегистрированного авторами снижения амплитуды ЭМГ мышц шеи у больных цервикальной дистонией после коррекции короткой ноги. По их данным, у всех больных с цервикальными дистониями и сопутствующими цервикалгиями наблюдалось укорочение ноги (7-10 мм) и функциональный сколиоз.

Рисунок 1. Постура, утомление и боли в спине.

Разновеликость длины ног и соответствующие нарушения постуры тела могут быть основной причиной патологий окклюзии [3,15] Известный врач стоматолог, остеопат Ж.-М. Ландузи [3] сравнивает человека с нарушенной постурой и перекосом таза с водоносом: если в одном ведре воды будет гораздо больше, чем в другом, то этот дисбаланс будет компенсироваться подключением дополнительных мышечных групп, что вызовет более быстрое возникновение усталости и болезненных мышечных контрактур (рис. 1).

Тезис о неэкономичности мышечной деятельности и повышенной утомляемости субъектов с разницей в длине ног нашёл подтверждение в соответствующих немногочисленных работах, проведённых на подростках и пожилых людях [13,35,59], а также на спортсменах [20]. При экспериментально создаваемой разнице в длине ног тенденция к снижению экономичности походки (увеличение потребления кислорода, повышение частоты сердечных сокращений и субъективной оценки тяжести нагрузки) прогрессивно повышалась по мере нарастания этой разницы. В других наблюдениях на подростках с разницей в длине ног [54] было отмечено, что с повышением скорости ходьбы резко нарастает асимметричность паттерна походки.

Таким образом, синдром короткой ноги обусловлен «анатомическим» (истинным), «функциональным» либо «сочетанным» укорочением ноги и перекосом таза. Появление соответствующей симптоматики может быть объяснено на примере концепции сбалансированного натяжения (tensegriti). Согласно этой теории [8], в независимости от происхождения постуральных нарушений, в процесс компенсации глобально вовлекаются миофасциальные ткани телесной оси тела, что и является основной причиной многочисленных жалоб пациентов. Постоянное присутствие асимметричных напряжений скелетно-мышечной системы со временем может стать источником хронических болей, усталости и дискомфорта.

ЛИФТ-ТЕРАПИЯ

Выравнивание перекоса таза за счёт подъёма пятки на стороне короткой ноги вкладышем в обувь («коском» соответствующей толщины) или же «лифт-терапия» известна давно. Ещё в 1863 г. известный врач Джон Хилтон писал: «Хотя я видел много пациентов, которые носят корсеты для корректирования бокового искривления, когда имеет место такая деформация, в обувь помещается кусок пробки достаточной толщины, чтобы компенсировать длину менее развитой конечности» (цит. по [46]).

А. Анатомически короткая нога.

При анатомическом укорочении конечности лифт-терапия особенно важна в детском и подростковом возрасте. Известно, что увеличение вертикальной силы давления способствует более быстрому росту кости. Ожидается, что «косок», подложенный под пятку ребёнка или подростка, может стимулировать более быстрый рост эпифизарных зон на «короткой» ноге [46]. H.H. Fryette ещё в 1936 г. отмечал: «В последние 15 лет у подростков до 14 лет я применял на стороне короткой конечности подкладку под пятку и в каждом случае я удивлялся, обнаруживая, что через некоторое время наблюдений ноги становились одинаковой длины» (цит. по [46]). Аналогично, в более поздней работе I. Redler (1952 г., цит. по [50]) отмечено, что при использовании «коска» у детей моложе 15 лет небольшая анатомическая разница в длине ног полностью исчезает через 3-7 месяцев. Поэтому дети с укорочением конечности должны наблюдаться с интервалом 3-6 месяцев, чтобы определить, является ли ношение «коска» и далее необходимым. Две наиболее цитируемые работы по этой теме опубликованы более 30 лет назад: P. E. Greenman (1979 год) и  D.Heilig (1983 год) [33,37]. Исследования последних десятилетий [41] показывают, что при правильно выбранной стратегии лифт-терапии и выравнивании наклона базиса крестца можно ожидать 80 %-ное снижение интенсивности дорсалгий и другой субъективной симптоматики, связанной с нарушениями постуры.

Рисунок 2. Принцип лифт-терапии (по [41]).

Базис крестца. При «синдроме короткой ноги» в общепринятой постуральной модели наклон базиса крестца является основным клинически значимым элементом даже тогда, когда действительная причина деформаций может брать начало в своде стопы или в черепе [46]. Структурное либо функциональное «укорочение» конечности обычно приводит к наклону базиса крестца, а позвоночник компенсирует этот наклон формированием сколиотической дуги. Поэтому при лифт-терапии основной целью коррекции принято считать выравнивание базиса крестца, а не уравнивание длины ног. Парадоксально [41], но иногда для выравнивания базиса крестца возникает необходимость в увеличении асимметрии длины ног (см. рис. 2).

Рисунок 3. Типы перекоса структур тазового кольца (Lloid & Eimerbrink [48], цит. по [38]).

Ситуация с коррекцией «коском» осложняется и тем, что базис крестца далеко не всегда наклонён в сторону короткой ноги. По результатам обширных (n = 421) исследований орторентгенограмм пациентов и классификации, предложенной Lloid & Eimerbrink [48], базис крестца только приблизительно в 50 % случаев наклонён в сторону короткой ноги (см. рис. 3). Современные остеопатические методики позволяют выравнять функциональный перекос базиса крестца и сбалансировать сегменты тазового кольца [11]. Тем не менее, в случаях, если имеется анатомическое укорочение ноги, без ношения «коска» соответствующей толщины  рецидив перекоса таза неизбежен.

Профилактика коксартроза. Базис крестца – это лишь одна из возможных терапевтических «мишеней» лифт-терапии при перекосе таза. Другой не менее важной целью является разгрузка тазобедренных суставов. Предполагают [51], что перекос таза приводит к возникновению инконгруэнтности головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава на длинной ноге с аномальной концентрацией сил на латеральном крае вертлужной впадины. Это способствует преждевременному возникновению дегенеративного остеоартроза на стороне длинной ноги. Очевидно, что при наличии симптомов дегенеративных изменений тазобедренного сустава на стороне длинной ноги, разгрузка этого сустава за счёт выравнивания перекоса таза и длины ног может стать приоритетной задачей лифт-терапии.

Рисунок 4. Лифт-терапия – коррекция сколиоза, пациентка 52 лет [41].

Коррекция компенсаторного сколиозирования. При терапии подъёмом пятки особенно впечатляющие результаты были достигнуты при коррекции компенсаторного сколиозирования [29,41,42]. Причём в исследованиях L.G. Giles и J.R. Taylor [30] на трёх группах пациентов («молодых» – ≤ 35 лет, «среднего возраста» – ≤ 53 лет и «пожилых» – > 53 лет) было показано, что при лифт-терапии не только у молодых людей, но и у лиц среднего возраста компенсаторное сколиозирование через несколько месяцев может исчезать практически полностью. В результате исчезали и симптоматические жалобы на боли в пояснице.

Стратегия лифт-терапии. Начиная лифт-терапию, необходимо учитывать сроки постуральной реорганизации и переобучения тела, происходящие у пациента. По этим причинам первоначальная толщина «коска» редко соответствует всей разнице в длине ног. В большинстве случаев компенсаторная адаптация или декомпенсация – это длительные процессы, которые приводят к укорочению/фиброзу мягких тканей, костному и суставному ремоделированию, стойким локальным суставным блокадам позвоночного столба и таза.

Самый простой, но и наименее точный метод, применяемый большинством врачей-практиков, заключается в использовании первоначально «коска» толщиной в 1/3 от половины измеренной величины наклона базиса крестца [46]. Попытки сформулировать более точные рекомендации для определения высоты необходимого «коска» были сделаны доктором остеопатии Дэвидом Хейлингом в 1983 г. Он разработал эмпирическую формулу, в которой искомая толщина «коска» была прямо пропорциональна степени наклона базиса крестца и обратно пропорциональна таким факторам, как возраст, длительность искривления и суммарные компенсаторные изменения тела.

Однако, из-за сложности эта формула не получила распространения на практике. Одна из самых безопасных и простых стратегий лифт-терапии основывается на результатах флексионного «теста больших пальцев» – ТБП [46]. Этот тест позволяет оценить сбалансированность крестцово-подвздошных сочленений: при перекосе таза и нарушении баланса КПС тест становится положительным. По мнению M.L. Kuchera [46], наряду со своей простотой, ТБП ещё более чувствителен к индивидуальным особенностям тела, чем сложная формула Хейлинга. По нашим многочисленным клиническим наблюдениям, протокол этапной лифт-терапии, основывающийся на результатах ТБП, позволяет существенно снизить частоту возникновения болей в период адаптации, которые могут происходить при слишком высокой величине компенсации, когда подъём пятки превышает возможности тела по перестройке [6].

По мнению W.A. Kuchera и M.L. Kuchera [47], при разработке стратегии лифт-терапии следует учитывать следующие индивидуальные особенности пациента:

  • если пациент относится к категории «риска» (наличие артрита, остеопороза, пожилой возраст, острая боль и т.д.), то следует начинать с толщины подпяточного «коска» в 2 мм и увеличивать эту толщину по 2 мм каждые 2 недели;
  • если позвоночник достаточно гибкий, а деформации мышечно-фасциальной системы незначительны, то следует начинать с компенсации  в 3 мм и увеличивать его толщину на 2 мм в неделю или на 3 мм каждые 2 недели;
  • если укорочение конечности произошло недавно (перелом, протезирование т/б сустава и т.п.), то величина компенсации  может сразу восполнить всю утраченную длину.

Для достижения оптимальных клинических результатов эти авторы также советуют соблюдать и некоторые другие правила:

  • из-за возможных погрешностей методики выполнения и/или измерения орторентгенограммы таза, а также структурных компенсаторных изменений окончательная толщина «коска» может составлять только ½-¾ измеренной разницы в длине ног;
  • при достижении достаточной высоты  компенсации ТБП должен  становиться отрицательным;
  • если необходимо провести повторный рентгенологический анализ, то должен использоваться исходный протокол рентгенологического исследования, но с добавлением под короткую ногу «коска», толщина которого выверена по ТБП.

Это руководство по практической лифт-терапии не является абсолютными. На практике необходимо учитывать косметический вид и комфортность ношения обуви. Так, при каждом последующем добавлении компенсации свыше 6 мм возникает необходимость в доработке обуви. Однако, не все пациенты согласны с таким дорогостоящим подходом.

Рисунок 5. Коррекция короткой ноги.

Расположение «коска». По нашим многолетним клиническим наблюдениям и данным других авторов [46], у большинства взрослых пациентов вкладыш под пятку толщиной до 6 мм включительно успешно размещается внутри обуви (см. рис. 5). При большей толщине такого вкладыша носить обувь уже становится некомфортно: из-за несоответствия геометрии пяточного контура обуви и поднятого заднего отдела стопы, начинает происходить натирание пятки или ухудшается фиксация заднего отдела стопы с увеличением люфта при ходьбе. При  необходимости большей величины компенсации, она осуществляется, как правило, путём увеличения набойки на каблук. В этом случае желательно, чтобы общая высота подъёма пятки не  превышала 13 мм. Применение этого принципа для коррекции разницы в длине ног до 13 мм может иметь следующие варианты:

  • 6 мм «косок» под пятку и 6 мм набойка на каблук;
  • 6 мм добавляется к «короткой» ноге и 6 мм отрезается от каблука под «длинной» ногой.

Следует помнить, что по мере увеличения высоты подъёма пятки появляется тенденция к ротации таза в горизонтальной плоскости, мышечному дисбалансу, изменению механики стопы. Поэтому компенсацию укорочения свыше 13 мм желательно проводить не только под пяточным, но и под передним отделом стопы, например добавлением материала по всей подошве. Такой подход позволяет уменьшить негативные последствия эквинусной установки стопы. 

Рисунок 6.  «Косок» из ортопедической листовой пробки.

Размеры и материал «коска». Практика показывает, что «коски» толщиной более 6 мм просто невозможно носить: пятка будет либо «выпрыгивать» из полуботинок, либо натираться задником обуви. Кроме того, большой угол наклона опорной поверхности такого «коска» должен будет чрезмерно наклонять кпереди пяточную кость, что создаст биомеханический стресс для суставов стопы и может привести к дискомфорту и боли в стопе. «Коски», сделанные из мягкого пористого материала, легко деформируются под весом тела и соответственно  не могут выполнять свою функцию — с высокой точностью корректировать разницу в длине ног. Материал подпяточника должен быть достаточно жёстким, чтобы не проседать под нагрузкой. С другой стороны, избыточная жёсткость материала приводит к снижению комфорта при ходьбе. Оптимально для изготовления «косков» подходит плотная ортопедическая листовая пробка толщиной 4 мм и 6 мм. Нижняя сторона «коска» покрывается двусторонним скотчем, что позволяет наклеивать его на индивидуальную стельку либо непосредственно в обувь, под пятку пациента. При носке такой «косок» удобен для пользователя, комфортен, даёт минимальную усадку и сохраняет корригирующую толщину до 1,5 лет.

Влияние «коска» на постуру пациентов с небольшой разницей в длине конечностей оценивается с помощью бароподометрии.

Бароподометрия – это современный метод оценки распределения веса тела между стопами, а также между отдельными отделами и зонами подошвенной поверхности стоп. Метод основывается на компьютерной обработке информации, полученной с тензодатчиков, расположенных на платформе прибора (см. рис. 7).

При прямостоянии постура – это положение тела человека относительно поверхности, на которой стоят его стопы. При идеальной постуре проекция гравитационной вертикали тела проходит через центр «полигона опоры»: точно посередине между стопами. Любое смещение гравитационной вертикали вызывает в теле сомато-сенсорный дисбаланс, прямо пропорциональный этому смещению.

Рисунок 7. Подография: коррекция «коском».

С помощью бароподометра фирмы AM CUBE (Франция) нами [5] было оценено корригирующее влияние «коска» на симметрию распределения веса тела между стопами и пиковое давление на стопы у пациентов с хроническими дорсалгиями (n = 27) и анатомическим укорочением ноги (4-12 мм; Х = 7,5 мм), рассчитанным по орторентгенограммам субъектов. Толщина корригирующего «коска» (из микропробки) в среднем составляла 6,2 мм. При стандартном положении стоп в «исходе» (стоя босиком) асимметрия проекции центра тяжести тела на полигон опоры между стопами в среднем составляла 23,0 мм, а во время коррекции «коском» – 5,6 мм. Наблюдаемые различия были достоверны (P ≤ 0,01). Разница между локальными пиковыми давлениями под левой и правой стопой также имела в среднем чёткую тенденцию к уменьшению асимметрии, однако эти изменения не были достоверными (см. рис. 7).

Исходя из полученных данных, небольшие различия в длине ног (Х = 7,5 мм) даже в статике  приводят к выраженным нарушениям распределения нагрузки на ноги. С другой стороны, коррекция разницы в длине ног с помощью «коска» толщиной в 75-100 % от величины укорочения, даёт существенное улучшение распределения нагрузки веса тела между нижними конечностями и, вероятно, оптимизацию постуры пациентов.

Лифт-терапия и крестцово-подвздошные сочленения. Полученные нами данные по бароподометрии указывают на улучшение баланса тела при коррекции разницы в длине ног с помощью «коска». Более равномерное распределение давления между левой и правой стопами и большая симметричность положения проекции общего центра тяжести тела свидетельствуют о меньшем отклонении вышележащих сегментов тела от вертикали, что предполагает и рост симметрии расположения сегментов тела на более высоких «этажах», в частности, на уровне тазового кольца и крестцово-подвздошных сочленений (КПС).

Распределение веса между стопами в положении «стоя» – это результат сложных взаимодействий между различными системами, такими как проприоцептивные постуральные афферентации, моторный контроль, кинестетическая память и, наконец, адекватная суставная мобильность [52,55,65]. Основным распределителем нисходящего давления веса тела на нижние конечности и стопы выступают крестцово-подвздошные сочленения, подвижность и сбалансированность которых является фундаментальной основой симметричности этого распределения [53,63,64].

Однако функция КПС очень уязвима с точки зрения возникновения суставных рестрикций из-за противоречивого взаимодействия «нисходящих» сил веса тела и «восходящих» сил реакции опоры, возникающих на уровне таза [58,64]. В долгосрочной перспективе асимметричность нагрузки на КПС может приводить к возникновению стойких болезненных дисфункций поясничного отдела [39].

Известно, что пациенты с болью в поясничном отделе позвоночника и КПС демонстрируют достоверно (P < 0,001) большую асимметрию распределения веса тела на стопы, чем здоровые субъекты, а мануальное деблокирование суставов в поясничном отделе позвоночника и тазе приводит  к большей симметричности тазового кольца (по высоте «стояния» гребней подвздошных костей) с достоверным снижением уровня боли [16,17]. Взаимосвязь между функцией КПС и распределением веса тела была продемонстрирована в недавнем исследовании [32]. Разовая трастовая деблокирующая манипуляция на КПС вызывала немедленное и достоверное снижение асимметрии пикового давления между стопами, причём этот позитивный эффект сохранялся и через 7 дней после манипуляции. С другой стороны, известны и «восходящие» влияния со стороны стоп на функцию КПС [2]. В наших исследованиях коррекция «коском» анатомически короткой ноги вела к уменьшению перекоса таза, что, вероятно, нормализовало функцию КПС. Последнее в итоге приводило к более симметричному распределению веса, измеренного по смещению плантарного давления, и оптимизации постуры пациента. Как уже указывалось, нормализация постуры – это базисный элемент лечения пациентов с хроническими дорсалгиями.

Б. Функционально короткая нога.

Мнения по поводу использования корригирующего «коска» при функциональном укорочении ноги весьма противоречивы: от его полного неприятия со стороны части постурологов [27], спортивных врачей [61] до применения с некоторыми оговорками (в среде западных физиотерапевтов – [45]) и широкого применения лифт-терапии на постоянной основе хиропрактами (в виде дополнительной набойки на каблук).

Функциональная асимметрия длины ног – это явление, которое широко обсуждается, однако пока недостаточно изучено, а подходы к его лечению не разработаны. По мнению ведущих постурологов П.-М. Гаже и Б. Вебера [2]: «Каждому из нас хотя бы раз в жизни доводилось принимать тонический феномен за истинную разницу в длине ног». Это, видимо, и определяет большой скепсис отечественных врачей в отношении лифт-терапии как метода лечения нарушений осанки и купирования болей в спине.

Было показано [27], что при функционально «короткой» ноге выравнивание перекоса таза с помощью корригирующего «коска» (толщина «коска» составляла ~ 50 % от разницы высоты «стояния» гребней подвздошных костей по результатам орторентгенографии) хотя и улучшало баланс тазового кольца, в ряде случаев вызывало заметные нарушения статики позвоночного столба в его нижней части (через 1 и 3 месяца ношения «коска»). В подобных ситуациях случаи нарушения статики позвоночного столба могут объясняться индивидуальными адаптивными способностями пациентов [45]. Согласно этим данным, известный спортивный врач S. Subotnick [61] считает, что при функционально «короткой» ноге «косок» не должен использоваться, так как он не воздействует на причины возникновения разницы в длине ног, но может создавать односторонние мышечные «слабости» на корригируемой конечности.

Как считают ряд авторов, функциональное укорочение конечности может быть следствием гипертонуса мышц тазового кольца и, в частности, квадратной мышцы поясницы, а также мышц-эректоров поясничного отдела [18,45]. Согласно концепции мышечных цепей Л. Бюске [1], такие монолатеральные мышечные «пары», как: 1) малая косая мышца живота и приводящие мышцы бедра; 2) портняжная мышца и мышцы промежности – формируют торсию тазового кольца. Причём, первая «пара» вызывает «закрытие» соответствующего полутаза и функциональное «укорочение» конечности, а вторая – «открытие» другого полутаза и «удлинение» конечности.

Торсия тазового кольца или «скрученный таз», по терминологии мануальных терапевтов [4], может вызывать разнонаправленное, асимметричное натяжение капсул крестцово-подвздошных сочленений. В опытах на животных [40] было показано, что раздражение капсул КПС вызывало рефлекторные локальные мышечные спазмы, зависящие от того, какая область сустава (дорзальная либо вентральная) подвергалась стимуляции. Подпороговая стимуляция вентральной области вызывала рефлекторную активацию ягодичных и параспинальных мышц, которые затем долгое время оставались болезненными. Наоборот, стимуляция вентральной части КПС приводила к стойкому рефлекторному сокращению квадратной мышцы поясницы. В этой связи предполагают [45], что имеет место и положительная обратная связь, когда асимметричный постуральный гипертонус мышц поясницы приводит к раздражению капсулы КПС и к ещё большему усилению тонуса напряжённых мышц. Это может объяснять стойкость болевых проявлений в области поясницы у людей с функциональным перекосом таза. Учитывая данные обстоятельства, предполагают, что «косок», подложенный под пятку функционально «короткой» ноги, должен уменьшать торсию тазового кольца и понижать проприоцептивную балансировочную стимуляцию из триггерных миофасциальных зон ниже порогового уровня, устраняя таким образом хроническое болезненное мышечное напряжение в области поясницы и таза [45]. Наша более чем 15-летняя практика использования при функционально «короткой» ноге «косков» (2,5-6,0 мм) подтверждает их высокую эффективность в плане купирования хронических дорсалгий. В нашем случае лифт-терапия пятки использовалась как временная мера (на 2-4 недели) перед приёмом врача. На врачебном приёме большинство пациентов уже отмечали заметное снижение болевых проявлений в области поясницы  через 1-2 недели ношения «коска».

Таким образом, при функционально «короткой» ноге и сопутствующих дорсалгиях временное использование корригирующего «коска» можно рассматривать как временное биомеханическое средство, уменьшающее миофасциальные напряжения («скорую помощь», своего рода миорелаксант). Дальнейшее лечение, при необходимости, должно предусматривать мануальную терапию, кинезотерапию и другие методы оптимизации статики/динамики пациента для достижения стойкого анталгического эффекта.

В. Сочетанное укорочение конечности и лифт-терапия.

Как считают большинство авторов, анатомическое укорочение конечности менее 5-7 мм, как правило, не является клинически значимой величиной [14,45,46]. Однако, если человек имеет торсию таза (как результат приспособления к анатомически короткой ноге) вблизи границ способности тела к адаптации, то любое добавочное асимметричное напряжение мышц тазового кольца способно вызвать дополнительное «скручивание» таза. Результирующая торсия таза «анатомического» и «функционального» генеза может приводить к  стойкому болезненному мышечному спазму в поясничной области [45]. Несмотря на небольшое по величине среднее значение анатомического укорочения в популяции, широкая распространённость дорсалгий может быть частично объяснена одновременным присутствием  функционального  укорочения.

Предполагают [45], что в случаях сочетанного «укорочения» конечности лифт-терапия может снимать напряжение с крестцово-подвздошных и других, кинематически связанных с ними суставов и связок, что потенциально должно уменьшать болезненные мышечные напряжения. Таким образом, компенсация укорочения может применяться с целью уменьшения боли в спине у людей с малой, казалось бы клинически незначимой, анатомической разницей в длине ног.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При «синдроме короткой ноги» компенсация разности с помощью «коска» может выступать в качестве метода патогенетического лечения нарушений статики и ассоциированных повреждений таза/позвоночного столба даже при относительно небольших укорочениях конечности (5-12 мм). Стратегия лифт-терапии при анатомическом укорочении должна предусматривать постепенное увеличение толщины корригирующего «коска». При «функциональном» или «сочетанном» укорочении и сопутствующих болевых проявлениях лифт-терапия может применяться в качестве временной меры перед основным мануальным и/или остеопатическим лечением.

Представляется, что при рациональном применении коррекция разницы в длине ног за счёт подъёма пятки ортопедическим вкладышем в обувь и/или утолщением подошвы обуви может быть исключительно простым и недорогим методом лечения пациентов с нарушениями осанки, перекосом таза и хроническими дорсалгиями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бюске  Л. Мышечные цепи. Т. 4. Нижние конечности. – Иваново, 2011. – 238 с.
  2. Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008. – 316 с.
  3. Ландузи Ж.М. Российский остеопатический журнал. 2012, № 3-4(18-19). – с. 109-114.
  4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: «Медицина», 1993 г. – 512 с.
  5. Нечаев В.И., Беляков В.В. В тезисах II Международной научно-практической конференция «Достижения подиатрии в медицине и спорте», ООО «Подиатр»: Черноголовка, 9-11 ноября 2012 г.
  6. Нечаев В.И., Нечаев Е.В. Способ и устройство для определения величины симметрии длины нижних конечностей и перекоса таза. – Патент на изобретение № 2468747.
  7. Орлова О.Р. В кн.: Избранные лекции по неврологии. Под ред. проф. Голубева В.Л., Москва: «Эйдос Медиа», 2004. – 624 с.
  8. Парсонс Д., Марсер Н. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. Санкт-Петербург: «Меридиан-С», 2010. – 469 с.
  9. Проценко В.Н., Беляков В.В. Мануальная терапия. 2010, №1(37).-С.75-83.
  10. Проценко В.Н., Беляков В.В. Мануальная терапия. 2010, №2(38).-С.66-76.
  11. Савори Б. Материалы семинара «Как повысить качество структуральной работы». Институт остеопатии. – Санкт-Петербург, 5-7.10.2012.
  12. Сарнадский В.Н. Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. 2010.-№1(39). -С.22-30.
  13. Beaty J.H. In: Campbell’s Operative Orthopaedics, Ed. 8, vol. 3, pp. 2126-2158. St Louis, Mosby — Year Book, 1992.
  14. Brady R.J., Deon J.B., Skinner T.M. et al. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:221-234.
  15. Carlson J.E. Physiologic occlusion. — Midwest Press, 2009. — 219 p.
  16. Childs J.D., Piva S.R., Erhard R.E. et al. Manual Therapy, 2003;8(3):166-9.
  17. Childs J.D., Piva S.R., Erhard R.E. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2004;27(5):306-13.
  18. Cooperstein R., Lisi A. Top Clin Chiro 2000;7(3):38-49.
  19. Cummings G., Scholz J., Barnes K. Spine. 1993;18:368-373.
  20. Delacerda F.G., McCrory M.L. JOSPT, 1981;3:17-20.
  21. Denslow J.S., Chase J.A.. In: Peterson B. (Ed) Postural Balance and Imbalance (1983 AAO Yearbook). Newark, OH: American Academy of Osteopathy, 1983:76-82.
  22. Friberg O. J Sports Med Phys Fitness, 1982;22(4):485-488.
  23. Friberg O. Lancet, 1984;2(8410):1039.
  24. Friberg O. Spine, 1983;8(6):643-651.
  25. Friberg O. Spine, 1992;17:458-459.
  26. Friberg O., Nurminen M., Korhonen K. et al. Int Disabil Stud, 1988;10(2):49-53.
  27. Fusco M.A. «Extero-proprioceptive insole and compliance of the patient». Il Fisioterapista – Ed. Ermes Milano – July 2005
  28. Giles L.G., Taylor J.R. Scandinavian Journal of Rheumatology. 1984;13:209-220.
  29. Giles L.G., Taylor J.R. Spine. 1981;6:510-521.
  30. Giles L.G., Taylor J.R. Spine. 1982;7(2):159-162
  31. Gofton J.P. J. Rheumatol., 1985;12:747-750.
  32. Grassi D.O., Souza M.Z., Ferrareto S.B. et al. Manual Therapy, 2011;16:495-500.
  33. Greenman P.E. Lift therapy: Use and abuse. JAOA, 1979;79:238-250.
  34. Grossman M.R., Sahrmann S.A., Rose S.J. Physical Therapy, 1982;62(12):1799-1807.
  35. Gurney B., Mermier C., Robergs R et al., J Bone Joint Surg Am, 2001;83(6):907-915.
  36. Harvey W., Yang M., Cooke T. et al. Ann Intern Med. 2010;152:287-295
  37. Heilig D. In: Peterson B. (Ed) Postural Balance and Imbalance (1983 AAO Yearbook). Newark, OH: American Academy of Osteopathy, 1983:123–134
  38. Heilig D. J Am Osteopath Assoc, 1978;77:466-472.
  39. Hungerford B., Gilleard W., Hodges P. Spine, 2003;28(14):1593-1600.
  40. Indahl A., Kaigle A., Reikeras O. et al. J Spinal Disord, 1999;12(4):325-330.
  41. Irvin R.E., J Am Osteopath Assoc, 1991;91(1):34-44
  42. Irvin R.E. In: Vleeming A. (Ed.) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. Integration of Research and Therapy. 2nd Edition. — Churchill Livingstone, 2007. – pp. 239-243.
  43. Juhl J.H., Ippolito Cremin T.M., Russell G. JAOA, 2004;104(10):411-421.
  44. Knutson  G.A. Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part II, the functional or unloaded leg-length asymmetry. Chiropractic & Osteopathy, 2005;13:12.
  45. Knutson G.A. Chiripractic & Osteopathy 2005, 13:12.
  46. Kuchera M.L.In: Chila A.G. (Ed) Foundations of Osteopargic Medicine. Third Edition. – Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — pp 432-483.
  47. Kuchera W.A., Kuchera M.L. In: Osteopathic Principles in Practice. 2nd ed. Columbus, Ohio: Greyden Press; 1994:343-356.
  48. Lloyd P., Eimerbrink J. Teaching material, Osteopathic Principles and Practic Departament, Philadelphia College of Osteopathic Medicine, 1952.
  49. Mahmood S., Huffman L.K., Harris J.G. J Am Podiatr Med assoc, 2010;100(6):452-455
  50. Michaud T.C. Human Locomotion. The Conservative Management of Gait-Related Disorders. 2011.-Newton Biomechanics,USA.-412.
  51. Morscher E. In Progress in Orthopaedic Surgery. New York, Springer, 1977. Vol.1, pp. 9-19.
  52. Niessen M.H.M., Veeger D.H.E., Janssen T.W.J. Am J of Phys Med & Rehabil, 2009;88(12):979-85.
  53. Nourbakhsh M.R., Arabloo A.M., Salavati M. J of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 2006;19(4):119-28.
  54. Perttunen J.R., Anttila E., Södergård J. et al. Scand J Med Sci Sports, 2004;14(1):49-56.
  55. Peterka R.J. Journal of Neurophysiology, 2002; 88(3):1097-118.
  56. Redler I. New Orleans Med Surg J. 1952;104:308-312.
  57. Rothenberg R.J. Semin Arthritis Rheum. 1988;17(3):196-205.
  58. Snijders C.J., Vleeming A.,Stoeckart R. Clinical Biomechanics, 1993;8(6):285-94.
  59. Song K.M., Halliday S.E., Little D.G. J Bone Joint Surg Am, 1997;79(11):1690-8.
  60. Subotnick S. J Orthop Sports Phys Ther. 1981;3:11-16.
  61. Subotnick S. Sports Medicine of the Lower Eztremity. — New York: Churchill Livingstone, 1989. — 683 p.
  62. Tallroth K., Ylikoski M., Lamminen H. et al. Sceletal Radiol. 2005;34:136-139.
  63. Teodori M.S., Guirro E.C.O., Santos R.M. Physical Therapy in Movement, 2005;18(1):27-35.
  64. Vleeming A., Albert H.B., Ostgaard H.C. et al. European Spine Journal, 2008;17:820-1.
  65. Winter D.A. Posture & Gait, 1995;3(4):193-214.
  66. Young R., Andrew P., Cummings G. Gait Posture. 2000;11:217-223.
Назад